1_3躯体毁损的严重多发伤救治成功一例报告

冻血浆共９９６０ｍ１），ＰＮ营养支持，患者清醒，体温３９．４。Ｃ，脉搏１２８次／ｍｉｎ，外周血白细胞２．１× １０９／Ｌ，凝血象接近正常（ＰＴｌ６．５ｓ，ＩＮＲＩ．５８，ＡＦＩＴ５４．８ｓ，Ｔｒ２５．１ｓ，ＦＩＢｌ．５８９／Ｌ，血小板３０×１０９／Ｌ）。 经过院内会诊，进行第二次手术治疗。手术为闭合肛门、乙状结肠造瘘，会阴缝合及创面再次清创、 负压封闭引流。手术后体温降到３８。Ｃ以下，加用乌司他丁抑制炎症介质的过度释放，迸一步阻止 ＳＩＲＳ的发展，预防ＮＯＤＳ的发生。第３天，继续机械通气，血钾３．３ｒｅｔｏｏｌ几，血钠１３１ｍｍ０１几，血常
病例及抢救步骤 患者女，３ｌ岁，农民，２００３年６月４日１２：００时许在乘坐摩托回家途中，摩托超越大卡车时 不慎翻倒，后座上的患者被卡车碾入并拖行约１０ｍ，约ｌｈｒ后被送往当地医院，经过紧急加压包扎止 血处理，建立静脉通道，输注红细胞悬液４００ｍｌ后，直接转往我院。１５：００时入院，人院时表情淡 漠、面色苍白、四肢厥冷，右下肢及下腹和腰背部敷料绷带加压包扎，绷带被血性液体浸湿，血压 ７０／４０ｍｍＨｇ，心率９６次／ｎｉｌｎ，呼吸２１次／ｒａｉｎ。急×查血常规：红细胞２．４８×１０１２／Ｌ．血红蛋白７６９／Ｌ，
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一，可以同时降低截肢率、减少移植物感染和破裂、不会出现继发的因为移植物变性导致的并发症问 题。
３一般处理原则
大血管损伤并感染的救治依旧是遵循生命第一、肢体第二的治疗原则，本组ｌ例肢体反复感染血 管栓塞，缺血时间较长，出现肾功能衰竭症状被果断截肢，保证了患者的生命。重视术后“三抗”仍 然是感染血管术后的必要措施，由于炎症刺激或各种原因使机体处于高凝状态，发尘血管栓塞和血管 痉孪的危险更大，因此仍需要补足血容量、保温、抗凝血、抗痉挛等常规治疗措施。由于感染区域可 能残存细菌、手术中细菌栓子入血、本身合并感染或并发脓毒血症等原因，抗感染尤其值得重视，联 合应用大剂量广谱抗生素可以有效降低与血管感染相关的较高的死亡率（１），本组均在术前、术中给 予，以便在整个手术中维持抗生素在组织中的浓度，等标本已培养出细菌，则根据抗生素敏感试验来 调整用药。
该例患者在抢救过程中正是遵循了损害控制的原则，从初级复苏、止血手术，到ＩＣＵ复苏，多次 清创及造瘘手术。做到手术不加大创伤，和复苏形成了一个良性的体系。患者虽然出现了一过性的肺 部和肾脏的器官功能异常，由于对患者全身情况的有效支持和控制，通过科学分析，及时采取人工冬 眠，气管切开、机械通气，敏感抗生素抗感染，以及全身电解质和能量的多源补充等措施，阻断了 ＳＩＲＳ向ＭＯＤＳ的转变。
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分的准备。患者人院后，临床、检验、放射、输血等相关科室均启动了应急处理预案，在院内形成了 一条生命抢救的“快速通道”，使患者能够得到最积极的救治。如本例中患者入院１８小时输入红细胞 悬液及新鲜冰冻血浆共９９６０ｍｌ，其中前８小时输入６７２０ｍｌ，与输血科早期充足的准备是分不开的。
第二，灵活运用损害控制理论，注意严重多发伤并发症防治。损害控制（Ｄａｍａｇｅ Ｃｏｎｔｒ０１）理论 （５），最早发端于腹部创伤外科，目前已经应用于各种创伤以及非创伤手术。它包括初始简化手术、 继续复苏及确定性手术三个有机连接的过程。对于早期不能耐受长时问、大创伤确定性手术的严重开 放性创伤患者，可以早期进行清创和止血手术。早期简化手术的适应征有（５）：（１）术前检查发现如 下严重创伤，特别是刨伤积分＞３５分时：高能量闭合性躯干创伤多发伤性躯干穿透伤；严重创伤性 出血，估计需大量输血（＞２ ０００ｍ１）。（２）术中探查发现下列情况时：胰头损伤需要切除胰头者；肝 后下腔静脉损伤；骨盆血肿破裂；开放性骨盆骨折；严重肝脏创伤；严重腹部血管创伤合井多发内脏 损伤；内脏损伤合井多灶性或多腔性出血；常规止血法难以控制的出血：内脏水肿致胸腔、腹腔不能 无张力关闭。（３）在术前、术中病人出现下列病理生理变化时：严重代谢性酸中毒（ＰＨ＜（７．３）：低 温（＜３５ｃＣ）：凝血功能障碍ＰＴ＞１６一１９ｓ，Ｐｒｒ＞５０—６０Ｓ，或大于正常值５０％１３；复苏过程中血流动 力学状态不稳，如低血压、心动过速、呼吸过速、意识改变。简化手术的内容主要是止血、防污染和 临时关闭。手术后转入ＩＣＵ病房复苏，复苏重点是恢复体温、纠正凝血障碍和酸中毒，以及通气支 持。至于确定性手术的时机，应该在患者上述指标接近正常后尽早进行，以减少ＳＩＲＳ和ＭＯＤＳ等严 重并发症的发生和发展。
第三，通过反复清创，负压封闭引流，及时植皮消灭创面，正确使用抗生素等防治感染措施的综 合应用，顺利度过感染关。创面的处理——直贯穿在该例病人的救治及后续治疗中。早期对于半骨盆 严重损伤，本着“生命第一，肢体第二”的原则，果断进行半骨盆离断手术，有效的缩小了创面，减 少了出血，为救治成功打下了坚实的基础。在情况稳定以后，患者由于创伤打击和创面感染，发生了 ＳＩＲＳ，通过多次清创，负压封闭引流技术（Ｖａｃｕｕｍ—ａｓｓｉｓｔｅｄｃｌｏｓｔｔｒｅ，ＶＡＣ）（９）的正确运用，成功的 控制了创面的感染，并通过分步植皮手术逐步闭合创面，最后获得了救治的成功。
第４、６、８、９周，分别行清创、植皮手术。１２周开始扶双拐下地行走。１０２天后出院。 讨论
１／４以上躯体的严重的躯体毁损伤，临床报道抢救成功者甚少（１—３）。本例Ｉ／３躯体毁损的严重 多发伤救治成功。未见报告，较为罕见。总结其成功的经验有：
第一，通过创伤救治体系中各个环节的有机连接，有效避免了早期不可逆休克的发生和发展。我 院战创伤中心适应创伤急救的需要，建立了区域性创伤急救网络。通过定期培训、免费进修等形式， 为网络医院培养了一批训练有素的急救人员。使创伤急救从事故现场就和我中心密不可分。本例中， 通过电话等通讯工具，一方面指挥当地医院实施简单有效的初级救治，保证做到转运途中治疗不问断 （约９０分钟车程），另一方面使后方医院能够第一时间获取病人资料，在人员和设备材料方面做好充
第四，周密组织，充分发挥多科专家的协同。在该患者的救治过程中，麻醉科、创伤重症监护病 房、普通外科、妇产科、泌尿外科、呼吸内科、心胸外科、输血科、营养科等相关科室专家自始至终 多次参与会诊讨论，为病情的分析献计献策。抢救者结合病情变化，正确解决各治疗中常有的相互矛 盾，主次分明，实施合理的治疗方案是保证救治成功的又一关键。
规红细胞３．１４×１０１２几．血红蛋白８２异／Ｌ，白细胞３．９×ｌｏｏ／Ｌ，血球压积０．２３６，血小板４０×１０９几。予
以补充和纠正。
第４天，试脱呼吸机后氧分压５９ｍｍＨｇ，呼吸频率增加，胸片提示肺间质水肿，考虑急性肺损 伤。出现肉眼血尿，考虑肾挫伤迟发出血。创面负压封闭引流出现漏气。予以抗感染、人工冬眠、换 药、营养支持。
＞１２×１０９几或＜４×１０９／Ｌ，或未成熟细胞＞０．１：但应除外其他原因引起的血白细胞计数异常。Ｔｈｙ
Ｍ．Ｎａｐａｏ“ｔａｎｏ等认为，ＳＩＲＳ分数能较好地预测死亡率及严重并发症，ＳＩＲＳ符合３项标准的死亡危险 性是没有ＳＩＲＳ的２２．３倍，ＳＩＲＳ符合４项标准的死亡危险性是没有ＳＩＲＳ的３７．３倍，Ｇｒａｎｔ等认为， ＳＩＲＳ病人符合４项标准的项数越多及持续时间越长，导致创伤后感染的危险性越大、预后越差。所以 早期采取措施阻一ｔｋ ＳＩＲＳ的发生和发展，对于严重创伤患者的抢救成功至关重要，如果Ｓｉｌｌｓ不能得到 早期有效的控制，将导致ＭＯＤＳ。
第５天，患者出现发热持续不退、呼吸浅快、躁动不安、心率增快，创面分泌物有明显腐臭味 和引流不畅，伤口边缘红肿面积不断扩大。
第６天，再次进行清创、引流手术。同期行气管切开。 第７天，发生肠梗阻，进行腹腔探查，结肠造瘘术。
第８天，出现低钠血症，血钠１３０ｍｍｏｌ／Ｌ，尿生化异常（２４小时尿钠５３６．１（１３卜２６０）ｍｍｏｌ／Ｌ，
白细胞１７．１×１０９几，血球压积０．２２４，血小板１４６×ｉ０９／Ｌ。摄片提示：右侧坐骨和耻骨骨折，右髂骨
粉碎性骨折；右胫腓骨下段缺如，右下肢软组织内异物。一面积极加压输注红细胞悬液４００ｍｌ等液体 抗休克治疗，一面紧急手术前准备。３０ｒａｉｎ后血压升高到９０／６０ｍｍＨｇ，在手术室全身麻醉下拆除敷料 后见：右侧胸１０以下的腰部皮肤逆行撕脱。脐以下、左侧髂前上棘以上、腹外斜肌腱膜以外腹壁皮 肤及肌肉逆行撕脱，右侧略高位置腹膜外脂肪以外的腹壁皮肤及肌肉逆行撕脱，无腹腔内液体流出或
ＳＩＲＳ（ＳｙＳｔｅｍｉＣ ｉｎｆａｍｍａｔｏｒｙ ｒｅｓｐｏｎｓｅ Ｓｙｎｄｒｏｍｅ，全身炎症反应综合征）是感染与刨伤引起的失控性 全身炎症反应的临床表现，１９９１年在芝加哥召开的美国胸科医师学会和危重病学会（ＡＣＣＰ／ＳＣＣＭ） 联席会议提出了ＳＩＲＳ的概念。其诊断标准（６）是具有下列４项体征中的２项或２项以上：①体温＞ ３８℃或３６℃；②心率＞９０次／ｍｉｎ：③呼吸频率＞２０次／ｍｉｎ或ＰａＣ０２＜３２ｍｍＨｇ：④外周血白细胞计数
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吴思宇 王爱民 沈 岳 马学明 周 健 尹良军 何义平 黄显凯１
（重庆第三军医大学附属大坪医院全军战创伤中心４０００４２）
【摘要】 目的总结严重躯体毁损伤抢救的经验。方法报告一例因车祸１／３躯体毁损患者， ＩＳＳ９０评分为４３分。经过电话指挥当地医院初级救治、入院快速有效抗休克，运用损害控制理论组织 半骨盆切除手术止血、ＩＣＵ监护、再造人工肛门、多次清创植皮等措施进行救治。结果 患者于伤后 １０２天创面痊愈出院，可扶双拐行走。结论 总结其成功的经验有：（１）通过创伤救治体系中各个环 节的有机连接，有效避免了早期不可逆休克的发生和发展。（２）运用损害控制理论组织院内急救，防 治Ｓｉｌｌｓ和ＭＯＤＳ等并发症。（３）综合运用各项技术，正确处理巨大创面的感染。（４）充分发挥多科专 家教授的协同会诊使用。
钾１３４．７９（２５——１２５）ｍｎｌ０Ｉ／Ｌ，氯６５９．７（１ｌｏ－－２５０）ｍｍ０１／Ｌ），考虑抗利尿激素分泌失调综合征可 能。予以支持治疗。
第９天，再次出现呼吸浅快、躁动不安、心率增快，考虑存在感染和容量不足，予以纠正。开 始泵入肠内营养剂。
第１３天，脱机后开始堵管。第１５天，开始进半流饮食。第２０天，复查尿常规、尿生化基本正 常，血常规红细胞３．８４×１０１２／Ｌ．血红蛋白１０５∥Ｌ，白细胞８．１×１０９／Ｌ，血球压积０．３３３，血小板２１３× １０９／Ｌ。血生化血钠１３３ｒａｎｍｌ／Ｌ。转出ＩＣｕ进行后续治疗。救治全过程共输血液成分１５８６０ｍｌ，其中红 细胞悬液１０２００ｒｎｌ，新鲜冰冻血浆４９６０ｍｌ，冷沉淀ｌＯｕ（２００ｍ１），浓缩血小板２０ｕ（４００ｍ１）。
和凝血功能障碍Ｆ１３０．３０ｓ（１０．５—１６．５ｓ），ＩＮＲ３．７６（０．７卜１．３８），＾Ｐｒｒ＞１６９ｓ（２３．７—３７ｓ）。Ｔｒ４０ｓ
（１ｌ一１７８），ＦＩＮ）．５９ｌｇ／Ｌ，血小板１２×１０９／Ｌ），迅速中止手术，转入ＩＣＵ复苏。 入院１８ｈｒ后，经过有效的机械通气、循环支持和血液成分的输注（累计输入红细胞悬液及新鲜冰
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腹腔脏器外露。肛门及右侧大小阴唇撕脱缺失。右侧髋部及臀部、右大腿皮肤缺失，右小腿中段以下 肢体缺失，腰背、腹部、臀部及右侧大、小腿创面大量的泥沙及碎石，肌肉挫灭，广泛渗血。右髋关 节、骨盆部分骨质及右髋膝关节囊、关节面外露。胸腹穿刺未见异常。留置尿管，尿色淡黄。诊断： 车祸伤：１、失血性休克；２、右半骨盆及右下肢毁损伤；３、肛门会阴部毁损伤：４、腰、腹部皮肤大 片逆行撕脱伤：５、全身多处软组织挫裂伤。毁损体表面积计算…：右足Ｉ．５，右小腿６．５，右大腿 ｌＯ．５，右侧臀部３，会阴１，左大腿２，下腹部４，腰背部４，合计３２．５。ＩＳＳ９０评分：４３分。手术室继 续复苏，急诊行清创、半骨盆离断、肌瓣转位术。手术中出现体温不升，频发早搏，血压波动大，
【关键词】 半骨盆离断；损害控制；急性炎性反应综合症；多器官功能衰竭
１／４以上躯体的严重的躯体毁损伤，临床报道抢救成功者甚少（１—３）。笔者于２００３年６月４日 收治１例摩托车车祸致多发性骨折病人，躯体毁损达到１／３，出血一万余毫升，经积极抢救，成功地 纠正了休克、ＤＩＣ和ＳＩＲＳ等，使病人获救，并完全闭合创面，现报告如下。