甬温线特别重大铁路交通事故调查报告

2023《甬温线特别重大铁路交
通事故调查报告》
•事故概述
•事故调查过程
•事故原因分析
•事故责任认定与处理
•事故教训与改进措施目
•结论与展望录
01
事故概述
发生时间
2011年7月23日晚上8点30分
发生地点
浙江省温州市境内甬温线铁路段
事故发生时间与地点
涉及人员
列车司机、调度员、车站值班员、列车长等。

涉及单位温州南站、杭州铁路局、上海铁路局等。

事故涉及人员与单位
特别重大铁路交通事故。

事故等级
造成40人死亡，172人受伤，直接经济损失
19371.65万元。

影响
涉及列车乘客、周边居民和现场救援人员等。

影响范围事故等级与影响
02
事故调查过程
事故调查由国家安全监管总局、监察部、铁道部、全国总工
会等部门组成，并邀请浙江省人民政府派员参加。

调查组职
责包括查明事故原因、性质、责任，总结事故教训，提出防
范措施，提交事故调查报告等。

调查组下设技术组、管理组、综合组和责任追究组，分别负责技术调查、管理调查、综合分析和责任追究等工作。

调查机构与职责
调查程序与技术手段
01调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场
勘查、检验测试、人员问询、专家论证等方式，运用科学的技术手段和调查方
法，对事故原因进行了深入分析。

02调查过程中，对事故现场进行了多次勘察，包括铁轨、信号设备、车辆等关键
部位的检查和分析，同时对相关人员进行问询和取证。

03调查组还组织专家团队进行论证分析，利用先进的技术手段和设备进行检测检
验，以还原事故现场、查明事故原因。

调查结果分析与验证
通过详细的调查和分析，调查组得出了事故的直接原因和间接原因。

直接原因是列车司机在高速行驶
过程中未及时采取有效措施导致列车追尾相撞。

间接原因包括安全管理存在漏洞、应急处置不当等问
题。

调查结果经过多次验证和讨论，确保了其真实性和可靠性。

在此基础上，调查组提出了加强安全管理、
完善应急预案等措施建议，以防范类似事故的发生。

03
事故原因分析
雷击
由于雷击造成信号设备故障，导致信号显示异常，是事故发生的直接原因之一。

设备缺陷
事故发生时，列控中心设备存在设计缺陷和软件漏洞，未能对异常信号进行正确处理和输出控制指令，也是事故发生的直接原因之一。

铁路运输企业安全管理体系不够完善，对安全风险辨识、评估、控制和监督等环节缺乏有效的管理和监督，也是事故发生的间接原因之一。

人员培训不到位
相关人员培训不到位，缺乏应对突发事件的应急处置能力，也是事故发生的原因之一。

安全管理体系不完善
VS
铁路运输企业管理层对安全管理工作不够重视，对安全风险防范措施的落实不到位，也是事故发生的原因之一。

铁路监管部门对铁路运输企业的监督检查不到位，未能及时发现和纠正安全管理方面存在的问题，也是事故发生的原因之一。

安全管理不到位监督检查不到位
04
事故责任认定与处理
责任单位
根据调查报告，甬温线铁路交通事故的责任单位为相关铁路管理部门和运营单位。

这些单位在事故中存在管理不善、监管不力等问题，导致事故发生。

责任人确定
根据调查报告，相关铁路管理部门和运营单位的直接责任人和间接责任人均被确定为事故的责任人。

这些责任人在事故中存在失职、渎职等问题，对事故的发生负有不可推卸的
责任。

责任单位与责任人确定
刑事责任追究
根据中国相关法律法规，对事故的责任人将追究其刑事责任。

具体处罚措施包括判刑、罚款等。

要点一
要点二
处罚力度
对于此次事故，相关部门已经加大了处罚力度，对涉事单位和责任人进行了严厉的处罚，以示对公共安全的高度重视。

行政责任追究
除了刑事责任外，相关责任人还将承担行政责任。

这些责任人将受到降职、记过、警告等行政处罚，同时还需要承担相应的行政赔偿责任。

处理措施
对于涉事单位，相关部门已经采取了处理措施，包括撤销资质、罚款、暂停业务等，以维护公共安全和社会稳定。

05
事故教训与改进措施
安全管理体系建设与完善
加强安全制度建设
制定完善的安全管理制度和标准，明确各项工作的流程和要求，为安全管理提供有力支撑。

强化安全培训与教育
开展有针对性的安全培训与教育，提高员工的安全意识和技能水平，增强应对突发事件的能力。

建立高效的安全管理体系
通过整合内部资源，加强各部门之间的沟通与协调，确保安全管
理的整体效果。

定期对铁路线路进行巡查和维护，确保线路的安全运行。

加强线路维护与检查
对列车进行严格的安全检查，确保列车不携带危险品和违规物品。

加强列车安全检查
制定完善的应急预案，定期组织演练，提高应对突发事件的能力。

强化应急预案制定与演练
铁路运输安全管理措施加强
应急救援体系优化与提升
完善应急救援体系
建立健全的应急救援体系，确保在发生突发事件时能够迅速响应并采取有效措施。

加强医疗救护能力
加强医疗救护力量的建设，提高
医疗救护人员的专业水平，确保
受伤人员得到及时救治。

优化物资保障机制
建立完善的物资保障机制，确保
应急救援所需的物资得到及时供
应和调配。

0103
02
06
结论与展望
事故结论总结
事故直接原因
D301次列车在行驶过程中，由于列控中心设备存在设计缺陷，导致信号错误，触发紧急制动，造成列车与D3115次列车发
生追尾事故。

事故责任认定
列控中心设备的设计和制造单位对事故发生负有重要责任，同时，铁路管理部门和运营单位也存在管理和操作不当的问题。

事故性质
这是一起由于设备缺陷和管理不当导致的特别重大铁路交通事故。

03未来安全形势预测
通过加强管理和技术研发，预计未来铁路安全形势将得到进一步改善。

安全形势展望与预测
01铁路安全形势现状
虽然铁路运输在全球范围内发挥着重要作用，但安全形势仍然严峻，需要不断加强管理和改进技术。

02安全风险趋势
随着铁路运输量的增加和技术设备的更新换代，安全风险也将随之变化，需要密切关注并采取相应措施。

铁路运输安全未来发展建议
加强管理和培训
铁路管理部门应加强对运营单位的管理和监督，提高工作人员的技能和素质，加强安全教育和培训。

建立预警与应急机制
建立健全的预警和应急机制，及时发现和处理潜在的安全隐患，确保铁路运输的安全和稳定。

加强设备研发与维护
加大对列控中心设备等关键技术的研发力度，提高设备的安全性和可靠性，同时加强设备的维护和更新。

THANKS
谢谢您的观看。