难治性幽门螺杆菌感染-PPT全

细菌因素(二)
• 1、4定植密度:高密度Hp为Hp根除失败的独立危险因素。
• 1、5球变形 :在对Hp的治疗中,经常发现用抗生素治疗过的慢性胃炎病 人胃黏膜病理组织中存在大量球形Hp,这种球形变Hp对抗生素不敏感。 一种是差不多死亡或变性的Hp,另一种是虽未死亡, Hp处于休眠状态 常易形成球形变。
• 2、4、中西医结合联用的特点:①疗效较高;②副作用减少;③溃疡的愈 合质量提高,显示了极大的优越性和必要性。因此,在实验研究的基础 上采纳中西医结合二或三联用药,一方面能增加Hp补救治疗的根除率, 另一方面,也能改善病人的消免疫防治
• 2、5、微生态治法:一些微生态制剂如双歧三联活菌对Hp也有明显的 杀伤作用,可作为辅助治疗的选择。研究发现,乳酸菌或酵母制剂可降 低Hp在胃黏膜的定植水平,并能减少抗生素所引起的腹泻等副作用,提 高患者的依从性,从而有利于Hp的根除。
• 一些患者本身临床症状较重,根除治疗药物的不良反应估计会加重其临 床症状而使得患者不能坚持服药,对这些患者可暂缓根除Hp治疗。同 时给患者根除Hp治疗时要向患者强调按要求完成疗程的重要性,以获 得患者的配合。
2、2 基因多态性
• 由于质子泵抑制剂的代谢主要通过细胞色素P450(CYP)2C19途 径,CYP2C19基因多态性影响含质子泵抑制剂的根除治疗方案的疗效, 质子泵抑制剂在不同个体间代谢能力的差异是根除Hp治疗失败的另 一个重要原因。
4、3 药物不良反应
• 部分患者因种种原因未能按要求用药,除治疗方案繁琐之外,药物不良 反应是导致依从性差的另一原因。药物不良反应的总体发生率约为 30%,并影响生活质量,其中腹泻、味觉差在所有不良反应中最为常见。 医生忽视对药物不良反应的解释工作,造成部分患者对药物不良反应的 恐慌,也是患者提早终止用药并导致根除治疗失败的主要原因。
2、1 患者依从性
• 患者未按要求完成疗程、不定时服药、减少量等均可导致根除治疗失 败。患者良好的依从性是决定成功根除Hp的重要因素。依从性差是 导致根除Hp失败的重要原因之一,引起患者依从性差的因素主要为组 方复杂和药物不良反应。大多数患者希望用药次数少、剂量小、疗程 短,而目前根除Hp的治疗方案服药次数多、剂量大。依从性差不但容 易导致治疗失败,而且由于不规则服药还容易引起Hp耐药,使得以后的 治疗更加困难。
难治性幽门螺杆菌感染
难治性幽门螺杆菌感染概念
• 尽管国际上推荐的一些Hp根除方案的根除率可达到90% 或以上,目前我国Hp根除率不到80%。随着Hp抗生素耐药 性增加、患者依从性差等诸多原因,仍有部分Hp感染者未 能得到有效根除,且近年来Hp根除的失败率却在慢慢上升, 导致Hp根除治疗失败。
• 我们把关于Hp感染经过应用标准治疗方案一个(或两个及 以上)疗程的治疗,不能根除者,称为难治性Hp感染。难治性 Hp感染并非不能根除,对这类患者应努力寻找潜在的原因, 合理选择临床治疗方案并设法根除。
• 1、6菌株混合感染: Hp具有广泛的异质性,不同的患者不仅可感染基因 型不同的Hp菌株,而且同一患者也可感染一株以上的菌株。这种混合 感染能够是基因型的不同,也能够是菌株表型如黏附特异性、对抗生素 的耐药性、空泡毒素的产生等的差异。
2、宿主因素
• 2、1患者依从性 • 2、2基因多态性 • 2、3胃内pH • 2、4免疫状态 • 2、5性别与年龄 • 2、6吸烟与饮酒 • 2、7疾病状态 • 2、8胃外部位Hp感染
2、6 吸烟与饮酒
• 资料显示,吸烟会降低Hp的根除率。吸烟的十二指肠溃疡患者的Hp根 除率明显低于不吸烟的患者,原因估计与吸烟增加胃酸分泌有关。吸烟 也是导致根除治疗失败的危险因素。饮酒能使胃黏膜局部Hp的负荷 量减少,有研究资料显示饮酒者的失败率明显低于非饮酒者。
2、7疾病状态
• 资料表明,十二指肠溃疡患者Hp的根除率高于非溃疡性消化不良患者。 • 非溃疡性消化不良患者Hp对克拉霉素的耐药率明显高于十二指肠溃
难治性幽门螺杆菌感染的对策
• 1、幸免耐药菌株的产生 • 2、探究治疗新药物和新方法 • 3、对多次治疗失败者的处理
1、幸免耐药菌株的产生
• 1、1、严格掌握根除习惯证:消化性溃疡,胃淋巴瘤,慢性胃 炎伴症状、糜烂、萎缩,胃癌术后,胃癌一级亲属,要求治疗 者。长期服用PPI或和NSAIDs者。
• 1、2、治疗规范化 :普及和推广正规、有效的的治疗方案, 让所有患者都能够得到规范化的治疗。规范化治疗是提高 Hp根除率、预防抗生素耐药的关键。
• 1、2基因型及毒力因子:Hp的主要毒力因子包括空泡细胞毒素(VacA) 和细胞毒素相关基因蛋白(CagA),这两种毒力因子在Hp的致病中起重 要作用,与临床疾病的严重程度有紧密关系,其对根除治疗也有一定的 影响。应用同样的根除方案,Hp cagA阳性菌株较cagA阴性菌株更容 易根除。
• 1、3定植部位: Hp寄生于特别部位如胃窦部与胃体交界处,则更易导 致Hp根除治疗失败。
疡患者,这是导致非溃疡性消化不良患者Hp根除率降低的主要原因。 • 另外,如患者表现为胃窦炎与胃体炎共存,则其感染的Hp容易被根除。
2、8 胃外部位Hp感染
• 有研究资料表明,口腔等胃外部位Hp感染估计是Hp根除失败和Hp复发 或再感染的重要原因。
3、环境因素
• 有研究认为根除治疗失败的原因与再感染Hp有关,且这种感染易发生 在治疗结束4周或4周以上时间。再感染中的主要传播途径为口—口和 粪—口,有明显的人群或家庭的聚集性。在水、土壤、苍蝇和牛粪中均 发现有Hp特异性DNA,提示Hp存在于自然界环境中。经济状况和卫生 条件差、居住拥挤、文化水平低、非自来水源(如沟、池塘水)以及接 触Hp阳性的唾液、胃液等都是Hp再感染的高危因素。
2、4 免疫状态
• 研究表明,机体免疫状态对Hp根除治疗也有一定影响。白细胞介素4(IL-4)水平低下与Hp低根除率相关。Th2反应在机体抗Hp感染中起 重要作用,给长期感染Hp的小鼠口服治疗性Hp疫苗,通过Th2活化介导 的胃肠道黏膜免疫反应能够将Hp成功清除。
2、5 性别与年龄
• 研究发现,女性患者对甲硝唑及克拉霉素的耐药率明显高于男性,容易 导致根除治疗失败,原因估计与女性患有妇科疾病,经常使用甲硝唑及 克拉霉素有关。在不同地区,性别对Hp根除治疗的影响存在差异。老 年患者由于更容易对克拉霉素产生耐药,也是导致根除治疗失败的原因 之一。
难治性幽门螺杆菌感染的原因
• 1、细菌因素 • 2、宿主因素 • 3、环境因素 • 4、治疗相关因素
1、细菌因素(一)
• 1、1耐药性:原发性耐药是由于遗传性发生改变及经过选择过程产生 的,原发性耐药与同类药物交叉耐药有关,有明显的地域差异并随时间 而改变。继发性耐药多为抗生素诱导,过多的用药形成药物选择性压力, 使耐药细菌占优势。
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4、治疗相关因素
• 治疗方案药物组成、剂量、疗程是决定Hp根除疗效的重要因素。如 含有克拉霉素的根除方案,其Hp根除率就比其他方案平均高10%左右。 以质子泵抑制剂为基础的根除Hp三联方案的疗程也有不同,欧洲和亚 太地区推荐7天疗程,而美国则推荐10~14天疗程。
4、1 抗生素选择
• 选择单一或者对Hp差不多产生耐药的抗生素是导致治疗失败的重要 原因之一。任何一种抗生素的单独使用都难以达到根除效果,同时容易 使Hp产生继发性耐药。采纳单一制剂治疗Hp的根除率为0～20%。铋 剂虽有杀灭Hp的作用,但单独使用时Hp根除率亦不足20%,因此对Hp 感染的治疗必须采取联合治疗。
• 依照其基因分型的不同可分为强代谢型和弱代谢型,强代谢型者质子泵 抑制剂清除率高,血药浓度明显低于弱代谢型者,常规质子泵抑制剂剂 量不能使其胃酸分泌降低到治疗水平,从而影响如阿莫西林等药物的抗 Hp疗效。另外,P-糖蛋白的基因多态性也与含质子泵抑制剂方案的疗
效有关。
2、3 胃内pH
• 大多数抗生素根除Hp的MIC依赖于胃内pH。通过抑制胃酸,可升高胃 内pH,干扰Hp生存环境;胃内pH的升高还可使抗生素活性明显增强;减 少抗生素在胃酸中的降解(尤其对克拉霉素);通过减慢胃排空、减少胃 液量,增加药物的浓度(尤其是阿莫西林);增进抗生素向黏液层的转移。 为此,国内外学者均推荐在Hp根除治疗方案中加入PPI。导致胃内pH 酸度过高的原因主要为PPI剂量不足或漏服。
• 免疫防治:努力研制和开发Hp疫苗,让感染的免疫防治变成现实。已有 特别多学者致力于Hp疫苗的研究。有些研究已进入临床试验时期,如 以后能研制出可用于人类的高效无毒的Hp疫苗,不仅能够减少患者的 经济负担,而且能够幸免耐药菌株的产生,能够对已产生抗生素耐药的 菌株有效。
3、对多次治疗失败者的处理
• 3、1切断Hp的传播途径:家庭成员等紧密接触者,若患有 Hp感染,最好同时根除治疗。
• 3、2间歇治疗:对多次治疗失败者,可考虑让患者停药一段 时间(2～3个月或半年),使细菌恢复原来的活跃状态,以便 提高下次Hp的根除率。
• 3、3科普宣传:加强基层医生对Hp治疗知识的普及与更新。 我国特别是基层医院普遍存在对根除疗效判断标准的掌握 不当而产生假阴性或假阳性的结果,临床上易导致将根除 结果误判的现象。建议根除疗效的判断首选尿素呼气试验; 对进行内镜复查者应同时取胃窦、胃体黏膜检测。
• 2、2、积极探究寻找治疗Hp的新方案,如贯序疗法、新的三联、四联 甚至五联疗法。
中医中药 和中西医结合
• 2、3、 中医药:经过我国、日本等国的专家研究,差不多发现在中草药 中有许多抗Hp的药材(如黄连、丹参、连翘、白芍、乌梅、黄芩等),但 单味药物的抑菌率均较低。临床研究证明Hp感染与中医证型关系中 以脾胃湿热和脾胃气虚较为紧密,在中医病因学中“邪气”包含致病微 生物,具有传染性,其中的湿热邪气发病呈隐匿性、渐进性和反复性,这 与Hp感染的胃病临床表现特别相似,表明湿热邪气-脾胃湿热-Hp感染 之间的关系,即湿热适宜Hp的生长和繁殖。中医传统理论认为“邪之 所凑,其气必虚”,故脾胃虚弱,正气不足者也易感染Hp,而Hp菌感染使 脾胃虚弱更为严重。
开发新型治疗抗生素和方案
• 2、1、用治疗Hp的新药或特别规药物如交沙霉素、左氧氟沙星、利 福布汀等抗生素,尤其是对一线治疗失败者,此种情况下多数Hp已对该 治疗方案的含抗生素以甲硝唑和克拉霉素居多,产生继发性耐药,如此 可供选择的常规药物差不多特别少,左旋氧氟沙星是一种新型的氟喹喏 酮类抗生素,替换常规三联疗法中的克拉霉素、甲硝唑,其Hp根除率 90%,耐药率却明显低于克拉霉素;Hp对利福平类药物还特别不耐药,利 福布汀加阿莫西林、克拉霉素可获得较高的根除率。
• 1、3联合用药:遵从联合用药(三联或四联)、剂量充分、疗 程足够(至少1周)的原则,幸免一线治疗失败。
• 1、4、幸免再次应用耐药性高的抗生素 、 • 1、5、提高患者的依从性、
2、探究治疗新药物和新方法
• 2、1开发新型治疗抗生素 • 2、2寻找治疗新方案 • 2、3中医中药 和传统疗法 • 2、4中西医结合 • 2、5微生态治法 • 2、6免疫防治
4、2 药物疗程和剂量
• 在选择标准的Hp根除治疗方案时,疗程不足也是导致根除失败的原因 之一。足够的疗程或者适当的延长疗程,不但能够提高Hp的根除率,而 且能够减少Hp对抗生素耐药性的产生。目前国内外共识意见中建议, 不管是一线或者二线治疗方案疗程都不应少于7天。药物剂量也是影 响治疗效果的原因之一。资料显示,以PPI为基础的三联疗法(7天)中, 使用克拉霉素0、5克取得的Hp根除率比0、25克明显提高。