神经外科中枢神经系统感染诊治中国专家共识(2021版)
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NSIs 的诊断分为临床诊断和病原学确诊诊断。 符合下列 1～4 条为临床诊断，符合 1～5 条为病原学确诊诊断。
1.临床表现：（1）全身炎性反应：出现发热（体温>38 ℃）或低体温（<36℃），心率（>90 次/min）和 呼吸频率（>20 次/min）增快等全身感染表现。（2）意识和精神状态的改变：出现嗜睡、昏睡，甚至昏迷 等意识状态进行性下降,，以及疲乏、精神萎靡不振、谵妄等。（3）颅内压增高的症状及体征：出现头痛头 晕、恶心呕吐、视盘水肿等典型颅内压增高的表现；（4）脑膜刺激征：脑膜炎患者会出现颈部抵抗、克氏 征和布氏征阳性。（5）伴发症状或体征：因感染的机制不同，患者可出现不同的伴发症状或体征，在不同 的功能区会出现不同的局灶性功能缺失体征，同时可能会发生电解质紊乱、脑积水及垂体功能紊乱等。行脑 室-腹腔分流者常伴随腹部压痛、反跳痛等腹膜炎体征。如行脑室-胸腔分流术， 可出现胸膜炎体征。 2.血液相关检查：血常规白细胞>10.0×109/L，中性粒细胞比例>0.8。
六、实验室检查
１.血常规检查：白细胞计数＞10.0×109／Ｌ，中性粒细胞比例＞0.8，部分患者白细胞 计数减少或正常。 ２.脑脊液相关检查：多数CNSIs患者腰椎穿刺开放压＞200mmH2O（1mmH2O＝0.0098KPa）； 急性期脑脊液外观呈混浊、黄色或典型脓性表现。 ３.脑脊液涂片和微生物培养：若疑似颅内感染时，需要在开始应用或更改抗菌药之前、 抗菌药处于谷浓度时收集血清和脑脊液样本行涂片和微生物培养；在行脑脊液培养的同时 ，也应该行2～4次血培养检查；若疑似CNSIs时，对切口分泌物、引流管头端和取出的分 流管等植入物要及时行涂片并送检微生物培养。采集脑脊液标本时，因第1管脑脊液被皮 肤菌群污染的可能性很大，故脑脊液收集要≥2管，可以采用3管法。第1管脑脊液行生化 检查，第2管或第3管脑脊液行常规检查、微生物培养或分子生物学检测。
3.颅内压和脑脊液相关检查：（1）颅内压：多数颅内感染患者腰椎穿刺开放压>200 mmH2O。（2）脑脊液性 状：急性期脑脊液多为浑浊、黄色或呈脓性；（3）脑脊液白细胞数及比例：白细胞总数>100×106/L, 中性 粒细胞比例>0.7。（4）脑脊液生化：脑脊液中葡萄糖含量降低（<2.2mmol/L），脑脊液葡萄糖/血清葡萄糖 低于 0.4。 4.影像学表现：脑膜炎的头颅 CT 或 MRI 不具有特异性[58]，常提示脑弥漫性水肿、硬膜增厚强化；脑室 炎可示脑室系统扩张，或脑室内有液平面；典型脑脓肿的 CT 和 MRI 增强可显示脑内出现典型的环形强化 。 5.脑脊液、切口分泌物、引流管、植入物及手术标本的涂片和培养：标本涂片、引流管头、植入物及脑脊 液细菌培养阳性，是诊断的金标准，但需除外污染和定植。
三、临床分类和临床表现
1.临床分类：CNSIs疾病分类繁多，CNSIs根据以下情况进行分类：
（１）根据解剖部位分为脑炎、脊髓炎、脑脊髓炎（主要侵犯脑和脊髓实质），脑膜炎、脊膜炎和脑脊膜炎（主 要侵犯脑和脊髓软膜）、脑膜脑炎（脑实质和脑膜合并受累），脑内脓肿、硬膜外脓肿、硬膜下脓肿及脑室炎。 （２）根据病原体分为细菌、真菌、寄生虫感染等。 （３）根据发病进程分为急性、亚急性及慢性CNSIs，其中感染病程＜2周为急性，2～4周为亚急性，＞4周为慢 性；慢性脑膜炎是指脑膜炎症状和脑脊液中白细胞数增多＞4周。 （４）根据感染的严重程度分类，①轻度CNSIs:体温＞38℃、头痛、意识清楚、格拉斯哥昏迷评分（GCS）为13 ～15分或无明显的意识变化、颈项强直、脑脊液混浊、脑脊液白细胞计数为（50～500）×106／Ｌ。②中度 CNSIs:体温＞39℃、意识障碍、GCS为9～12分或较前下降２分、明显颈项强直、脑脊液混浊、脑脊液白细胞计数 为（500～100）×106／Ｌ，伴全身炎性反应。③重度CNSIs:体温＞39℃或＜36.0℃、昏迷、GCS≤８分或较前下降 ２分及有明显的颈项强直；脑脊液为脓性、白细胞计数＞1000×106／Ｌ及脑脊液葡萄糖1.0＜mmol／Ｌ；头颅CT或 MRI显示脑室积脓和（或）分隔。
[1] Brouwer M C , Beek D . Management of bacterial central nervous system infections[J]. Handbook of Clinical Neurology, 2017, 140:349-364.
CNSIs 分为原发性和继发性感染。原发性 CNSIs 临床并不多见。继发性 CNSIs 中以脑脓肿最为典型，曾经是神经外科的常见病种类之一，其感染 源大多来自临近颅底结构的组织器官感染，如鼻窦炎、中耳炎、牙周脓肿 等，目前这类感染的发病率呈下降趋势；而继发于开放性颅脑损伤、各种 原因引起的脑脊液漏、人工植入材料、脑室外引流（external ventricular drains，EVD）术、颅内压探头置入及开颅手术等的引起的细菌性感染， 成为 NCNSIs 的主要类型。
四、影像学表现
CNSIs可以有不同的影像学表现，对于临床高度怀疑CNSIs的患者，需要采用有针对性的影像 学检查协助诊断。另外，在整个治疗过程中，需多次进行影像学检查，评估治疗的有效性。脑膜 炎患者常规CT表现不明显，部分患者强化后可见脑膜和脑皮质增强信号，但无增强表现也不能排 除诊断；脑炎患者MRI早期变化比CT更加敏感，故应首先考虑行MRI检查协助诊断。脑脓肿患者增 强MRI仍然是寻找和定位脑脓肿最敏感的检查，增强CT可以显示脓肿典型的环形增强病灶和低密度 脓腔。另外，MRI弥散加权成像（DWI）与表观扩散系数（ADC）对鉴别包膜期脑脓肿与颅内肿瘤坏 死囊变的意义较大：脑脓肿在DWI上表现为高信号，ADC呈低信号；而颅内肿瘤坏死囊变区DWI表现 为低信号，ADC呈高信号。
二、流行病学和常见病原菌
神经外科术后的CNSIs感染率为4.6％～25％，占CNSIs的0.8％～7％.但不同医院、不同 疾病、不同手术方式及不同诊断标准的术后CNSIs发生率不尽相同。依据不同的手术类型，术 后脑膜炎的发生率为1.5％～8.6％，EVD相关感染的发生率达8％～22％，颅脑创伤、腰大池外 引流术引发CNSIs的发生率分别为1.4％～5％。神经外科术后脑膜炎和（或）脑室炎的病死率 为3％～33％，即使CNSIs得以治愈，患者一般会遗留不同程度的神经功能障碍。
目前， NCNSIs 的早期确诊有一定的困难。首先，由于病原学标本，如脑脊液的获取 有赖于有创的腰椎穿刺、EVD 等操作，且脑脊液的细菌学培养阳性率不高；其次，昏迷 、发热、颈项强直、白细胞增高等表现具为非特异性；另外，影像学检查依赖于 CT 或 MRI， 甚至需要增强扫描，这些检查不易捕捉到早期炎性改变的影像特征，且不便于进 行连续的影像学评价。因此，亟需对 CNSIs 的诊断方法确定规范的临床路径和标准，以 期提高早期的确诊率。NCNSIs 的治疗也是临床的难题。目前，能够透过血脑屏障或在脑 脊液中达到较高浓度的抗菌药不多，在没有病原学证据支持的情况下，如何经验性应用抗 菌药？近年在神经系统重症感染的患者中，耐药菌较为常见，这使得临床医生在使用抗菌 药时面临选择困难。有鉴于此，本文组织国内神经外科、神经重症、感染科及临床药学等 多学科相关专家，在复习国内外文献的基础上编写了本共识，期待能提高这一严重疾病的 诊断和治疗水平，改善患者的预后。
神经外科中枢神经系统感染诊治中 国专家共识(2021版)
一、概述
神经外科中枢神经系统感染（neurosurgical central nervous system infections, NCNSIs）， 是指继发于神经外科疾病或需要由神经外科处理的 颅内和椎管内的感染，包括神经外科术后硬膜外脓肿、硬膜下积脓、脑膜 炎、脑室炎及脑脓肿，颅脑创伤引起的颅内感染，脑室及腰大池外引流、 分流或植入物相关的脑膜炎或脑室炎等[1]。本次共识主要关注的是神经外 科相关的CNSIs患者，其中细菌性感染是CNSI的主要类型，因此作为本次 共识的重点。
４.分子生物学检测方法：目前，已在临床开展的检测方法主要为病原体宏基因组学检测 技术，又称宏基因组二代测序技术（mNGS），其是将待测样本的所有DNA或RNA混合测序， 并通过将测序数据与病原体数据库进行比对，从而获得病原体的信息。该技术直接检测临 床标本，对一些病因不明或已使用抗感染药物治疗后的感染，仍有一定的检测阳性率。若 脑脊液培养阴性，可行mNGS检测可能的病原菌；但因mNGS的背景菌常与某些菌具有高度相 似性，易出现假阳性结果，需注意鉴别。 ５.感染标志物的检查：包括，（１）降钙素原（PTC）：脑脊液PTC在脑膜炎发作后4h开 始升高，6h达高峰，并持续24h以上，是感染早期诊断的有价值的标志物，但其截断值目 前仍有争议。（２）乳酸：因脑脊液乳酸含量不受血清浓度的影响，其对CNSIs的诊断可 能比葡萄糖更有优势，对其参考值目前仍有争议。
CNSIs常见的病原菌包括革兰阴性菌、革兰阳性菌及真菌，以前两者为主。厌氧菌是脑脓 肿常见的致病菌。根据2019年中国细菌耐药监测网的数据，常见革兰阴性菌为不动杆菌、肺 炎克雷伯菌、大肠埃希菌及铜绿假单胞菌等，常见革兰阳性菌为表皮葡萄球菌、人葡萄球菌 、头状葡萄球菌、溶血葡萄球菌、肠球菌、金黄色葡萄球菌及肺炎链球菌等；革兰阳性菌的 感染率为55％，阴性菌为45％。近年革兰阴性菌所致的CNSIs呈现上升趋势。
CNSIs患者常需要行腰椎穿刺，有引发脑疝的风险，故最好在腰椎穿刺前先行头颅CT检查，以 明确颅内情况，评估发生脑疝的风险。如出现新发的神经功能缺损症状（除外脑神经麻痹）、新 发癫痫及意识障碍加重者需先行头颅CT检查，再行腰椎穿刺。
五、危险因素
１．患者自身的因素：年龄＞70岁、合并糖尿病或血糖水平控制不良、免疫功能低下，GCS＜9 分，以及原发性损伤严重，特别是开放性颅脑损伤。 ２．手术相关因素：污染伤口、小脑幕下手术、手术时间＞４ｈ、接受≥２次开颅手术及术中出 现大量失血或有植入物均明显增加颅内感染的发生率。 ３．术后因素：（１）脑室或腰大池引流管放置时间＞５ｄ、留置引流管过程中频繁留取脑脊液 标本、引流管口出现脑脊液漏、穿刺道出血及双侧同时行EVD等与引流管相关的因素。（２）术后 发生伤口或引流管脑脊液漏是发生颅内感染的独立危险因素。（３）手术切口出现皮下积液可增 加颅内感染的发生率。 ４．其他因素：近期接受化疗和免疫抑制剂治疗、术后长期使用呼吸机及合并全身多器官感染、 术后长时间接受全肠外营养及合并严重低蛋白血症、术后长时间使用大剂量糖皮质激素、在监护 室接受神经外科操作、伤口护理不当等均明显增加CNSIs的发生率。
2.临床症状和体征：
（１）临床症状包括，①全身感染症状：患者表现为体温升高，多呈持续高热，常用的降温方法效果欠佳，常伴 有心率和呼吸加快，以及其他全身炎症反应。出现血压降低或乳酸增高提示患者的预后不良。②颅内压增高症状 ：患者出现头痛、恶心呕吐及视盘水肿等典型的颅内压升高症状。③意识和精神状态改变：多数患者出现新发的 烦躁、谵妄、嗜睡、昏睡甚至昏迷等进行性意识状态下降。老年患者更容易出现意识障碍加重。④伴发症状：颅 内感染可以造成患者局部神经功能损伤，出现相对应的症状。部分患者出现癫痫及下丘脑垂体功能降低症状。 （２）典型体征包括，①脑膜刺激征：感染患者会出现颈强直、克氏征和布氏征阳性，但轻症患者可不出现上述 体征。克氏征和布氏征阳性诊断CNSIs的灵敏度及特异度均较低，故不能以没有典型的神经症状及体征排除CNSIs 的诊断。②分流术后感染体征：分流术后感染患者常出现不明原因的发热，脑室－心房分流术患者可出现导管相 关性血流感染的症状及体征；脑室或腰大池－腹腔分流术后发生分流管腹腔端感染者可伴随腹部压痛、反跳痛等 腹膜炎体征，沿分流管皮下潜行部位出现红、肿、局部压痛等，提示分流管周围组织感染。
1.临床表现：（1）全身炎性反应：出现发热（体温>38 ℃）或低体温（<36℃），心率（>90 次/min）和 呼吸频率（>20 次/min）增快等全身感染表现。（2）意识和精神状态的改变：出现嗜睡、昏睡，甚至昏迷 等意识状态进行性下降,，以及疲乏、精神萎靡不振、谵妄等。（3）颅内压增高的症状及体征：出现头痛头 晕、恶心呕吐、视盘水肿等典型颅内压增高的表现；（4）脑膜刺激征：脑膜炎患者会出现颈部抵抗、克氏 征和布氏征阳性。（5）伴发症状或体征：因感染的机制不同，患者可出现不同的伴发症状或体征，在不同 的功能区会出现不同的局灶性功能缺失体征，同时可能会发生电解质紊乱、脑积水及垂体功能紊乱等。行脑 室-腹腔分流者常伴随腹部压痛、反跳痛等腹膜炎体征。如行脑室-胸腔分流术， 可出现胸膜炎体征。 2.血液相关检查：血常规白细胞>10.0×109/L，中性粒细胞比例>0.8。
六、实验室检查
１.血常规检查：白细胞计数＞10.0×109／Ｌ，中性粒细胞比例＞0.8，部分患者白细胞 计数减少或正常。 ２.脑脊液相关检查：多数CNSIs患者腰椎穿刺开放压＞200mmH2O（1mmH2O＝0.0098KPa）； 急性期脑脊液外观呈混浊、黄色或典型脓性表现。 ３.脑脊液涂片和微生物培养：若疑似颅内感染时，需要在开始应用或更改抗菌药之前、 抗菌药处于谷浓度时收集血清和脑脊液样本行涂片和微生物培养；在行脑脊液培养的同时 ，也应该行2～4次血培养检查；若疑似CNSIs时，对切口分泌物、引流管头端和取出的分 流管等植入物要及时行涂片并送检微生物培养。采集脑脊液标本时，因第1管脑脊液被皮 肤菌群污染的可能性很大，故脑脊液收集要≥2管，可以采用3管法。第1管脑脊液行生化 检查，第2管或第3管脑脊液行常规检查、微生物培养或分子生物学检测。
3.颅内压和脑脊液相关检查：（1）颅内压：多数颅内感染患者腰椎穿刺开放压>200 mmH2O。（2）脑脊液性 状：急性期脑脊液多为浑浊、黄色或呈脓性；（3）脑脊液白细胞数及比例：白细胞总数>100×106/L, 中性 粒细胞比例>0.7。（4）脑脊液生化：脑脊液中葡萄糖含量降低（<2.2mmol/L），脑脊液葡萄糖/血清葡萄糖 低于 0.4。 4.影像学表现：脑膜炎的头颅 CT 或 MRI 不具有特异性[58]，常提示脑弥漫性水肿、硬膜增厚强化；脑室 炎可示脑室系统扩张，或脑室内有液平面；典型脑脓肿的 CT 和 MRI 增强可显示脑内出现典型的环形强化 。 5.脑脊液、切口分泌物、引流管、植入物及手术标本的涂片和培养：标本涂片、引流管头、植入物及脑脊 液细菌培养阳性，是诊断的金标准，但需除外污染和定植。
三、临床分类和临床表现
1.临床分类：CNSIs疾病分类繁多，CNSIs根据以下情况进行分类：
（１）根据解剖部位分为脑炎、脊髓炎、脑脊髓炎（主要侵犯脑和脊髓实质），脑膜炎、脊膜炎和脑脊膜炎（主 要侵犯脑和脊髓软膜）、脑膜脑炎（脑实质和脑膜合并受累），脑内脓肿、硬膜外脓肿、硬膜下脓肿及脑室炎。 （２）根据病原体分为细菌、真菌、寄生虫感染等。 （３）根据发病进程分为急性、亚急性及慢性CNSIs，其中感染病程＜2周为急性，2～4周为亚急性，＞4周为慢 性；慢性脑膜炎是指脑膜炎症状和脑脊液中白细胞数增多＞4周。 （４）根据感染的严重程度分类，①轻度CNSIs:体温＞38℃、头痛、意识清楚、格拉斯哥昏迷评分（GCS）为13 ～15分或无明显的意识变化、颈项强直、脑脊液混浊、脑脊液白细胞计数为（50～500）×106／Ｌ。②中度 CNSIs:体温＞39℃、意识障碍、GCS为9～12分或较前下降２分、明显颈项强直、脑脊液混浊、脑脊液白细胞计数 为（500～100）×106／Ｌ，伴全身炎性反应。③重度CNSIs:体温＞39℃或＜36.0℃、昏迷、GCS≤８分或较前下降 ２分及有明显的颈项强直；脑脊液为脓性、白细胞计数＞1000×106／Ｌ及脑脊液葡萄糖1.0＜mmol／Ｌ；头颅CT或 MRI显示脑室积脓和（或）分隔。
[1] Brouwer M C , Beek D . Management of bacterial central nervous system infections[J]. Handbook of Clinical Neurology, 2017, 140:349-364.
CNSIs 分为原发性和继发性感染。原发性 CNSIs 临床并不多见。继发性 CNSIs 中以脑脓肿最为典型，曾经是神经外科的常见病种类之一，其感染 源大多来自临近颅底结构的组织器官感染，如鼻窦炎、中耳炎、牙周脓肿 等，目前这类感染的发病率呈下降趋势；而继发于开放性颅脑损伤、各种 原因引起的脑脊液漏、人工植入材料、脑室外引流（external ventricular drains，EVD）术、颅内压探头置入及开颅手术等的引起的细菌性感染， 成为 NCNSIs 的主要类型。
四、影像学表现
CNSIs可以有不同的影像学表现，对于临床高度怀疑CNSIs的患者，需要采用有针对性的影像 学检查协助诊断。另外，在整个治疗过程中，需多次进行影像学检查，评估治疗的有效性。脑膜 炎患者常规CT表现不明显，部分患者强化后可见脑膜和脑皮质增强信号，但无增强表现也不能排 除诊断；脑炎患者MRI早期变化比CT更加敏感，故应首先考虑行MRI检查协助诊断。脑脓肿患者增 强MRI仍然是寻找和定位脑脓肿最敏感的检查，增强CT可以显示脓肿典型的环形增强病灶和低密度 脓腔。另外，MRI弥散加权成像（DWI）与表观扩散系数（ADC）对鉴别包膜期脑脓肿与颅内肿瘤坏 死囊变的意义较大：脑脓肿在DWI上表现为高信号，ADC呈低信号；而颅内肿瘤坏死囊变区DWI表现 为低信号，ADC呈高信号。
二、流行病学和常见病原菌
神经外科术后的CNSIs感染率为4.6％～25％，占CNSIs的0.8％～7％.但不同医院、不同 疾病、不同手术方式及不同诊断标准的术后CNSIs发生率不尽相同。依据不同的手术类型，术 后脑膜炎的发生率为1.5％～8.6％，EVD相关感染的发生率达8％～22％，颅脑创伤、腰大池外 引流术引发CNSIs的发生率分别为1.4％～5％。神经外科术后脑膜炎和（或）脑室炎的病死率 为3％～33％，即使CNSIs得以治愈，患者一般会遗留不同程度的神经功能障碍。
目前， NCNSIs 的早期确诊有一定的困难。首先，由于病原学标本，如脑脊液的获取 有赖于有创的腰椎穿刺、EVD 等操作，且脑脊液的细菌学培养阳性率不高；其次，昏迷 、发热、颈项强直、白细胞增高等表现具为非特异性；另外，影像学检查依赖于 CT 或 MRI， 甚至需要增强扫描，这些检查不易捕捉到早期炎性改变的影像特征，且不便于进 行连续的影像学评价。因此，亟需对 CNSIs 的诊断方法确定规范的临床路径和标准，以 期提高早期的确诊率。NCNSIs 的治疗也是临床的难题。目前，能够透过血脑屏障或在脑 脊液中达到较高浓度的抗菌药不多，在没有病原学证据支持的情况下，如何经验性应用抗 菌药？近年在神经系统重症感染的患者中，耐药菌较为常见，这使得临床医生在使用抗菌 药时面临选择困难。有鉴于此，本文组织国内神经外科、神经重症、感染科及临床药学等 多学科相关专家，在复习国内外文献的基础上编写了本共识，期待能提高这一严重疾病的 诊断和治疗水平，改善患者的预后。
神经外科中枢神经系统感染诊治中 国专家共识(2021版)
一、概述
神经外科中枢神经系统感染（neurosurgical central nervous system infections, NCNSIs）， 是指继发于神经外科疾病或需要由神经外科处理的 颅内和椎管内的感染，包括神经外科术后硬膜外脓肿、硬膜下积脓、脑膜 炎、脑室炎及脑脓肿，颅脑创伤引起的颅内感染，脑室及腰大池外引流、 分流或植入物相关的脑膜炎或脑室炎等[1]。本次共识主要关注的是神经外 科相关的CNSIs患者，其中细菌性感染是CNSI的主要类型，因此作为本次 共识的重点。
４.分子生物学检测方法：目前，已在临床开展的检测方法主要为病原体宏基因组学检测 技术，又称宏基因组二代测序技术（mNGS），其是将待测样本的所有DNA或RNA混合测序， 并通过将测序数据与病原体数据库进行比对，从而获得病原体的信息。该技术直接检测临 床标本，对一些病因不明或已使用抗感染药物治疗后的感染，仍有一定的检测阳性率。若 脑脊液培养阴性，可行mNGS检测可能的病原菌；但因mNGS的背景菌常与某些菌具有高度相 似性，易出现假阳性结果，需注意鉴别。 ５.感染标志物的检查：包括，（１）降钙素原（PTC）：脑脊液PTC在脑膜炎发作后4h开 始升高，6h达高峰，并持续24h以上，是感染早期诊断的有价值的标志物，但其截断值目 前仍有争议。（２）乳酸：因脑脊液乳酸含量不受血清浓度的影响，其对CNSIs的诊断可 能比葡萄糖更有优势，对其参考值目前仍有争议。
CNSIs常见的病原菌包括革兰阴性菌、革兰阳性菌及真菌，以前两者为主。厌氧菌是脑脓 肿常见的致病菌。根据2019年中国细菌耐药监测网的数据，常见革兰阴性菌为不动杆菌、肺 炎克雷伯菌、大肠埃希菌及铜绿假单胞菌等，常见革兰阳性菌为表皮葡萄球菌、人葡萄球菌 、头状葡萄球菌、溶血葡萄球菌、肠球菌、金黄色葡萄球菌及肺炎链球菌等；革兰阳性菌的 感染率为55％，阴性菌为45％。近年革兰阴性菌所致的CNSIs呈现上升趋势。
CNSIs患者常需要行腰椎穿刺，有引发脑疝的风险，故最好在腰椎穿刺前先行头颅CT检查，以 明确颅内情况，评估发生脑疝的风险。如出现新发的神经功能缺损症状（除外脑神经麻痹）、新 发癫痫及意识障碍加重者需先行头颅CT检查，再行腰椎穿刺。
五、危险因素
１．患者自身的因素：年龄＞70岁、合并糖尿病或血糖水平控制不良、免疫功能低下，GCS＜9 分，以及原发性损伤严重，特别是开放性颅脑损伤。 ２．手术相关因素：污染伤口、小脑幕下手术、手术时间＞４ｈ、接受≥２次开颅手术及术中出 现大量失血或有植入物均明显增加颅内感染的发生率。 ３．术后因素：（１）脑室或腰大池引流管放置时间＞５ｄ、留置引流管过程中频繁留取脑脊液 标本、引流管口出现脑脊液漏、穿刺道出血及双侧同时行EVD等与引流管相关的因素。（２）术后 发生伤口或引流管脑脊液漏是发生颅内感染的独立危险因素。（３）手术切口出现皮下积液可增 加颅内感染的发生率。 ４．其他因素：近期接受化疗和免疫抑制剂治疗、术后长期使用呼吸机及合并全身多器官感染、 术后长时间接受全肠外营养及合并严重低蛋白血症、术后长时间使用大剂量糖皮质激素、在监护 室接受神经外科操作、伤口护理不当等均明显增加CNSIs的发生率。
2.临床症状和体征：
（１）临床症状包括，①全身感染症状：患者表现为体温升高，多呈持续高热，常用的降温方法效果欠佳，常伴 有心率和呼吸加快，以及其他全身炎症反应。出现血压降低或乳酸增高提示患者的预后不良。②颅内压增高症状 ：患者出现头痛、恶心呕吐及视盘水肿等典型的颅内压升高症状。③意识和精神状态改变：多数患者出现新发的 烦躁、谵妄、嗜睡、昏睡甚至昏迷等进行性意识状态下降。老年患者更容易出现意识障碍加重。④伴发症状：颅 内感染可以造成患者局部神经功能损伤，出现相对应的症状。部分患者出现癫痫及下丘脑垂体功能降低症状。 （２）典型体征包括，①脑膜刺激征：感染患者会出现颈强直、克氏征和布氏征阳性，但轻症患者可不出现上述 体征。克氏征和布氏征阳性诊断CNSIs的灵敏度及特异度均较低，故不能以没有典型的神经症状及体征排除CNSIs 的诊断。②分流术后感染体征：分流术后感染患者常出现不明原因的发热，脑室－心房分流术患者可出现导管相 关性血流感染的症状及体征；脑室或腰大池－腹腔分流术后发生分流管腹腔端感染者可伴随腹部压痛、反跳痛等 腹膜炎体征，沿分流管皮下潜行部位出现红、肿、局部压痛等，提示分流管周围组织感染。