公共场所卫生许可证申请书范本

公共场所卫生许可证申请书
申请单位: 靓妆日化
申请日期： 2017年09月25日
申请单位靓妆日化联系电话
单位地址贵州省赫章县六曲河镇老场村
老街
邮政编码553207法人代表陈光彩职工人数1人
单位负责人陈光彩应体检人
数
1人
经济性质国有集体个体民营机关
事业
股份制外商独资中外合资中
外合作固定资产
（万元）
6万元
竣工验收认可书使用面积
（平方米）
144
生产经营范围和种类：（根据实际营业执照上的经营范围填写）
理发服务
申报材料及保密要求
编号材料名称页数保密要求
1、从业人员健康查体合格证明；
2、从业人员卫生知识培训合格证明；
3、房屋产权证明或租赁证明；
4、法人或者法人代表资格证明；
5、卫生管理组织及制度；
6、基础卫生设施情况；
7、经营场所平面图；
□ 8、市级卫生监督机构现场验收报告 (市级卫生监督机构出具)；
9、预防性卫生监督资料（新建、改建、扩建）；
□（1）建设项目设计卫生审查认可书；
□（2）建设项目竣工卫生验收认可书；
□ 10、其它材料:
我（单位）保证遵守各种法律、法规和卫生规范，保证提供的材料准确、真实、合法、有效。

申请单位负责人（签字）：
年月日
受理日期：
年月日
卫生监督人员：
转交卫生监督股日期：
年月日现场审查意见：
转交所领导日期：
年月日
填写说明
1、本书由申请人填写后交指定卫生监督机构。

2、填写要用签字笔或者钢笔，文字要求简练、清楚、不得有涂改现象，空各
处以“无”字填写。

3、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。

4、呈报申请书时，必须提交下列材料（材料一式两份，用A4纸打印或复印）：
□ 1、从业人员健康查体合格证明（复印件）；
□ 2、从业人员卫生知识培训合格证明（复印件）；
□ 3、房屋产权证明或租赁证明（复印件）；
□ 4、法人或者法人代表资格证明（复印件）；
□ 5、卫生管理组织及制度；
□ 6、基础卫生设施情况；
□ 7、经营场所平面图；
□ 8、市级卫生监督机构现场验收报告 (市级卫生监督机构出具)；
□ 9、预防性卫生监督资料（新建、改建、扩建）；
（1）建设项目设计卫生审查认可书；
（2）建设项目竣工卫生验收认可书；
□ 10、市卫生监督机构要求申报的其它材料。

5、申请书一式二份。