小剂量地塞米松复合罗哌卡因行舌咽神经阻滞对小儿全麻术后疼痛及炎症反应的影响

[收稿日期]2023-01-30　[修回日期]2023-12-30[基金项目]安徽省淮南市科技计划项目(2020091)
[作者简介]刘明红(1981-),女,硕士研究生导师,副主任医师.
[文章编号]1000⁃2200(2024)03⁃0344⁃04
㊃临床医学㊃
小剂量地塞米松复合罗哌卡因行舌咽神经阻滞
对小儿全麻术后疼痛及炎症反应的影响
刘明红,李　菊,陈慧春,石　军
(安徽理工大学第一附属医院麻醉科,232000)
[摘要]目的:观察小剂量地塞米松复合盐酸罗哌卡因行舌咽神经阻滞对小儿扁桃体切除术后疼痛及炎症反应的影响㊂方法:选择行小儿扁桃体切除术的择期患儿80例,ASA 分级Ⅰ~Ⅱ级㊂采用随机数字法分为2组,罗哌卡因组(L 组)和复合组(LD 组),各40例㊂L 组采用0.25%盐酸罗哌卡因共2mL,LD 组采用0.25%盐酸罗哌卡因+地塞米松0.1mg /kg 共2mL㊂记录术后即刻㊁术后24h㊁2组术后48h 患儿静息及吞咽时FLACC 评分㊁炎症因子水平及不良反应发生率等㊂结果:术后48h LD 组的FLACC 评分比L 组低(P <0.05);LD 组术后首次进食时间比L 组更早(P <0.01);LD 组术后即刻和48h C 反应蛋白(CRP)㊁白细胞介素(IL)⁃1β㊁IL⁃6水平均比L 组低(P <0.05);LD 组术后发热发生率低于L 组(P <0.05)㊂结论:小剂量地塞
米松复合罗哌卡因进行舌咽神经阻滞,可明显降低小儿扁桃体切除术后的疼痛,减少术后发热的发生,减轻术后炎症反应,为小儿扁桃体切除术提供了一种有效的超前镇痛方法㊂[关键词]舌咽神经阻滞;术后镇痛;炎症反应;儿童
[中图法分类号]R 614 [文献标志码]A DOI :10.13898/ki.issn.1000⁃2200.2024.03.014
Effect of the glossopharyngeal nerve block of low dose dexamethasone combined with ropivacaine on postoperative pain and inflammation in children after general anesthesia
LIU Minghong,LI Ju,CHEN Huichun,SHI Jun
(Department of Anesthesiology ,The First Affiliated Hospital of Anhui University of Science and Technology ,Huainan Anhui 232000,China )[Abstract ]Objective :To observe the glossopharyngeal nerve block of low dose dexamethasone combined with ropivacaine hydrochloride on pain and inflammation in children after tonsillectomy.Methods :Eighty children with ASA grade Ⅰ-Ⅱscheduled by pediatric tonsillectomy were randomly divided into two groups(40cases in each group):ropivacaine group(Group L)and combination group(LD Group LD).The Group L was given 0.25%ropivacaine hydrochloride (2mL),and the Group LD was given 0.25%
ropivacaine hydrochloride combined with dexamethasone 0.1mg /kg(2mL).The FLACC scores,levels of inflammatory factors and incidence of adverse reactions at rest and during swallowing were recorded immediately after surgery,after 24h and 48h of surgery in two groups.Results :The FLACC score in the Group LD was lower than that in L group at 48h after operation(P <0.05).The first feeding time of Group LD was earlier than that of Group L(P <0.01).The levels of C⁃reactive protein(CRP),interleukin(IL)⁃1βand IL⁃6immediately and at 48h after surgery in the Group LD were lower than those in Group L (P <0.05).The incidence of postoperative fever in the Group LD was lower than that in Group L (P <0.05).Conclusions :The glossopharyngeal nerve block of low dose dexamethasone combined with ropivacaine hydrochloride can obviously reduce the pain after tonsillectomy in children,occurrence
of postoperative fever and postoperative inflammation,and provide an effective pre⁃analgesic method for children tonsillectomy.[Key words ]glossopharyngeal nerve block;postoperative analgesia;inflammatory response;children
小儿扁桃体切除术是耳鼻喉科的常见手术,数量多占比重,但存在拔管时呛咳㊁术后咽痛㊁术后发热㊁吞咽困难等不良反应,严重者甚引起患儿恐惧和焦虑心理,不利术后康复[1]㊂而且患儿多为低龄儿童,存在表达困难㊂因此,术后疼痛常被忽视㊂目前
儿童扁桃体切除术后的镇痛方案多以阿片类药物静
脉镇痛为主,但不良反应多㊂因此,寻找合适的镇痛方法既可减轻患儿术后疼痛,又可减少不良反应,显得尤为重要㊂纵观文献发现:舌咽神经阻滞可以有效减轻儿童扁桃体切除术后的早期疼痛[2]㊂本研究旨在通过前瞻性随机对照研究,探讨小剂量地塞米松复合罗哌卡因进行舌咽神经阻滞术后镇痛时
间㊁镇痛效果及不良反应㊂现作报道㊂
1　资料与方法
1.1　研究对象　
本研究已获得医院医学伦理委员会审核批准(2021-伦审-030)选取2021-2022年在我院行扁桃体切除术的患儿80例㊂所有患儿监护人均同意并签署知情同意书㊂年龄3-13岁,体质量指数(BMI)(31.45±11.00)kg/m2㊂纳入标准:(1)年龄3~13岁;(2)美国麻醉师协会(ASA)分级为Ⅰ~Ⅱ级;(3)择期行扁桃体切除术的住院患儿;(4)手术时间应在120min以内;(5)自愿参加并签署知情同意书㊂排除标准:(1)患有精神疾病;(2)严重沟通表达障碍;(3)BMI>45kg/m2;(4)术前24h使用了镇静或镇痛药物;(5)2个月内参加过其他药物试验㊂剔除标准:(1)病人撤回知情同意书;(2)不符合入组标准或符合排除标准的病人;(3)失访㊂剔除病例不作疗效统计分析㊂
1.2　分组方法　
采用随机数字法分为2组,罗哌卡因组(L组)和复合组(LD组),各40例㊂L组采用0.25%盐酸罗哌卡因2mL,LD组采用0.25%盐酸罗哌卡因2mL+地塞米松0.1mg/kg㊂2组患儿在年龄㊁体质量㊁出血量㊁手术时长㊁麻醉时长等基本资料差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)㊂
1.3　方法　
所有患儿术前常规禁食8h㊁禁饮2h㊂入手术室后开放上肢外周静脉通道,按5mL㊃kg-1㊃h-1的速率输注乳酸林格液[12]㊂鼻导管吸氧3L/min (预吸氧3min后开始麻醉),进行无创血压(NIBP)㊁6导联心电图(ECG)㊁血氧饱和度(SpO2)和麻醉深度(BIS)监测,记录基础值㊂选用静脉麻醉,术前用药,甲泼尼龙0.5mg/kg+阿托品0.005mg/kg㊂静脉诱导,阿芬太尼0.5μg/kg,丙泊酚2.5mg/kg,顺式阿曲库胺0.01mg/kg㊂术中使用丙泊酚和瑞芬太尼持续静脉泵注,维持BIS值在40~60之间,根据顺式阿曲库代谢时间追加用药㊂在患儿双侧扁桃体摘除后,进行双侧舌咽神经阻滞㊂由同一麻醉医师进行舌咽神经阻滞(扁桃体支),即咽腭皱襞(后扁桃体支柱)的中点,针头刺破咽后壁黏膜,将其插入咽壁,深度约0.5cm㊂经过仔细回抽,无血无气后,罗哌卡因组(L组)缓慢注射0.25%盐酸罗哌卡因共2mL;复合组(LD组)缓慢注射0.25%盐酸罗哌卡因2mL+地塞米松0.1mg/kg;待患儿呼吸恢复且规律,脱氧5min,SpO2持续>95%后,拔除气管导管,送回PACU观察30min㊂1.4　评价指标　
(1)疼痛评价:静息及吞咽时在术后即刻(T1)㊁术后24h(T2)㊁术后48h(T3)采用FLACC量表[3],对患儿面部表情㊁腿部姿势㊁躯体活动度㊁哭闹㊁是否安慰进行评分㊂评估总分:0分=放松㊁舒适;1~3分=轻微不适;4~6分=中度疼痛;7~10分=严重疼痛㊁不适㊂(2)患儿恢复时间包括:拔管时间指从停全麻药到拔除气管导管的时间;手术时间;术毕到首次进食流质食物时间㊂(3)C反应蛋白(CRP)㊁白细胞介素(IL)⁃1β㊁IL⁃6水平:分别抽取患儿术前(T0)㊁术后即刻(T1)㊁术后48h(T3)静脉血3mL离心处理后,采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测㊂(4)术后不良反应:拔管时呛咳㊁恶心呕吐㊁术后发热㊁局麻药中毒㊁呼吸困难㊁心律失常等不良反应的发生率㊂
1.5　统计学方法　
采用t(或t′)检验和χ2检验㊂
2　结果
2.1　2组一般资料比较　
2组患儿年龄㊁体质量㊁出血量㊁手术时长㊁麻醉时长比较,差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)㊂
表1　2组一般资料比较(x±s)
分组n年龄/岁
体质量/
(kg/m2)
出血量
/mL
手术
时长/min
麻醉
时长/min L组40 6.15±2.7131.61±10.534.77±1.9240.25±13.3950.62±8.33 LD组40 6.27±2.6331.30±11.484.47±2.1039.75±13.1051.12±9.02 t 0.200.160.670.170.26
P >0.05>0.05>0.05>0.05>0.05 2.2　2组FLACC评分比较　
2组患儿在术后即刻(T1)㊁术后24h(T2)静息及吞咽时的FLACC评分差异均无统计学意义(P> 0.05)㊂术后48h(T3)LD组的患儿静息及吞咽时FLACC评分均低于L组(P<0.05)(见表2)㊂2.3　2组患儿恢复时间比较　
与L组相比,LD组术后首次进食时间更短(P<0.01);2组手术时间和拔管时间差异均无统计学意义(P>0.05)(见表3)㊂
2.4　2组CRP㊁IL⁃1β㊁IL⁃6水平比较　
术前2组患儿的CRP㊁IL⁃1β㊁IL⁃6比较,差异无统计学意义(P>0.05)㊂与L组相比,LD组在T1㊁T3
时间点的CRP㊁IL⁃1β㊁IL⁃6水平均较低(P<0.05)(见表4)㊂
表2　2组不同时间点FLACC评分比较(x±s;分)
分组n
静息时
T1 T2 T3
吞咽时
T1 T2 T3
L组40 4.25±0.74 3.85±0.62 3.17±0.75 4.76±0.78 4.04±0.58 3.45±0.69 LD组40 4.17±0.87 3.80±0.79 2.78±0.73 4.65±0.84 3.93±0.47 3.11±0.77 t 0.440.31 2.360.610.93 2.08
P >0.05>0.05<0.05>0.05>0.05<0.05表3　2组患儿恢复时间比较(x±s)
分组n 首次进食
时间/h
手术
时间/min
拔管
时间/min
L组408.52±2.4440.25±13.39 5.99±4.01 LD组40 6.07±3.1839.75±13.10 6.01±3.05
t 3.870.170.03
P <0.01>0.05>0.05 2.5　2组不良反应比较　
2组拔管时呛咳㊁恶心呕吐发生率差异无统计意义(P>0.05),LD组术后发热发生率低于L组(P<0.05)(见表5);2组患儿术后均未出现呼吸困难㊁麻药中毒及心律失常的不良反应㊂3　讨论
临床上患儿在行双侧扁桃体切除术后,常发生拔管呛咳㊁发热㊁严重的咽部疼痛㊁异物感等㊂现正处于后疫情时代,若拔管时发生呛咳会导致呼吸道的气溶胶播散,可致病毒再次传播㊂若术后出现发热症状,则易与新冠感染症状相混淆㊂影响患儿在这一特殊时期的快速康复㊂另外,术后严重的咽部疼痛,会导致患儿烦躁不安㊁哭闹不止㊁不愿进食等,严重影响患儿身心健康[4]㊂
表4　2组CRP㊁IL⁃1β㊁IL⁃6比较(x±s)
分组n
CRP/(mg/L)
　T0 T1 T3　
IL⁃1β/(ng/L)
　T0 T1 T3　
IL⁃6/(ng/mL)
　T0 T1 T3　
L组40 3.25±1.0119.07±4.1417.55±3.4536.75±1.6340.85±1.4438.83±3.088.42±0.8120.68±1.8513.35±1.08 LD组40 3.30±0.9817.10±2.7615.43±5.3736.60±2.0539.90±2.1337.38±3.278.40±0.9019.82±1.3812.90±0.82 t 0.22 2.50* 2.10*0.36 2.34* 2.040.10 2.36 2.10 P >0.05<0.05<0.05>0.05<0.05<0.05>0.05<0.05<0.05 *示t′值
表5　2组不良反应比较[n;百分率(%)]
分组n拔管呛咳恶心呕吐术后发热
L组403(7.5)3(7.5)8(20.0) LD组402(5.0)1(2.5)2(5.0)χ2 0.010.26 4.11
P >0.05>0.05<0.05 从解剖学上看,扁桃体是由咽丛㊁上颌神经的腭后神经以及舌咽神经扁桃体支等神经共同所支配,而舌咽神经是支配扁桃体感觉的主要神经[5]㊂当扁桃体被切除后,舌咽神经可被充分暴露,而且其位置相对固定㊂可在扁桃体外侧筋膜间隙轻松找到舌咽神经[6]㊂文献[7]报道,切除扁桃体后,也可见舌咽神经横跨扁桃体窝内㊂因此,舌咽神经被完善的阻滞后,可以明显缓解患儿术后的咽部疼痛,这一观点已被文献证实㊂在前期预实验中发现:由于低龄患儿的扁桃体窝较小,当单侧注射5mL容量的局麻
药时,扁桃体窝会出现明显肿胀,使其咽部空间变
窄,存在拔管后患儿呼吸不畅的隐患㊂因此,本次实
验中采用每侧小剂量(1mL)盐酸罗哌卡因进行舌
咽神经阻滞的方案,也可以达到完善的舌咽神经阻
滞㊂实验结果发现:良好的咽部镇痛,可以降低拔管
时呛咳的发生率,减少病毒传播的风险;添加了佐剂
地塞米松后,患儿术后48h的疼痛评分明显低于其
他2组,说明复合佐剂地塞米松延长了舌咽神经阻
滞的镇痛时间和镇痛效果㊂与以前文献报道的加入
了佐剂地塞米松可以延长神经阻滞时间的结论相一
致[8-9]㊂本研究是采用咽腭襞入路进行舌咽神经阻滞[10],其优势是更接近舌咽神经的发出部位,使用小容量局麻药就能够完善阻滞舌咽神经的感觉纤
维,而且操作方便㊂
术后随访时发现:患儿在切除肥大的扁桃体后,
常出现术后发热症状,体温在37.3~38.6℃㊂究其可能的原因,一是扁桃体切除后,通常会有细菌释放入血的过程,会出现生理性发热,一般体温不超过
38℃;二是伤口发生细菌感染或病毒感染,导致机体发生炎症反应[11]㊂而在临床检验中,C反应蛋白是监测术后感染程度的重要指标,可以快速反应机体炎症变化,是人体急性时相反应最主要的敏感标志物之一[12]㊂CRP是炎性淋巴因子,如:IL⁃6㊁IL⁃1㊁肿瘤坏死因子等,刺激肝脏和上皮细胞合成[13]㊂本研究结果显示,各组患儿术后的炎症因子CRP㊁IL⁃1β㊁IL⁃6呈现先升后降的趋势㊂给予神经阻滞后,患儿的炎症因子水平明显降低,加入佐剂地塞米松后炎症因子水平更低㊂这与复合地塞米松的神经阻滞组患儿术后发热明显减少的结果相一致,可能与地塞米松减少炎症因子的释放,增强术后机体抗感染的能力有关㊂众所周知,地塞米松可以降低炎症因子在局部的聚集[14],降低机体炎症反应,预防术后感染的发生[15-16]㊂
所有患儿均未出现局麻药中毒㊁呼吸困难及心律失常这些不良反应,舌咽神经阻滞并未给患儿带来明显的不利影响㊂而且,复合地塞米松的患儿术后恶心呕吐的发生率明显降低,可能与地塞米松作为神经阻滞的佐剂有关㊂文献[17]报道,地塞米松的止吐作用与它的免疫抑制作用有关㊂临床上经常使用地塞米松治疗多种癌症药物化疗引起的急性和延迟恶心和呕吐[18-19]㊂
综上所述,小剂量地塞米松复合罗哌卡因用于舌咽神经阻滞,作为小儿扁桃体切除术后的一种镇痛方法,具有镇痛效果好㊁炎症反应轻㊁舒适度高的优点㊂该方法还可以明显减少拔管后呛咳㊁术后发热㊁恶心呕吐的不良反应,在后疫情这一特殊时期,值得推广㊂
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(本文编辑　刘畅)。