亲属代复印病历委托书范本

亲属代复印病历委托书范本
尊敬的医院工作人员：
您好！我是患者的亲属，因患者目前身患重病，需要复印其病历资料以方便转院治疗。

但由于患者本人目前身体状况不佳，无法亲自前往医院办理相关手续。

因此，我特此委托您代为复印患者的病历资料。

一、患者基本情况
患者姓名：_______
性别：_______
年龄：_______
身份证号码：_______
家庭住址：_______
联系电话：_______
患者与我的关系：_______
二、授权内容
1. 授权您代为复印患者的病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、检验报告、放射检查资料等。

2. 授权您代为办理患者病历资料的复印手续，包括但不限于提交申请、缴纳费用、领取病历资料等。

3. 授权您在办理病历资料复印过程中，代表患者与医院进行必要的沟通和协调。

三、授权期限
本授权书有效期自签署之日起至患者病历资料复印完毕之日止。

四、法律责任
1. 我保证提供的患者信息真实、准确、完整，如因信息不实导致的一切法律责任，由我承担。

2. 我承诺在授权范围内行事，并保证不侵犯患者的隐私权、肖像权等合法权益。

3. 我同意承担您在办理病历资料复印过程中产生的全部费用。

五、其他事项
1. 本授权书一式两份，您和我就副本各执一份。

2. 本授权书自签署之日起生效，如有争议，双方友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院起诉。

3. 本授权书未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。

特此委托！
授权人（签名）：_________
日期：_______年_______月_______日
注：本范本仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。

在签订授权书时，请确保授权内容真实、合法，避免侵犯患者合法权益。

如有需要，请咨询专业律师。