如何选择指引导管与导丝

RCA: 牧羊勾
问题:
同轴性 “简单” 病变, 因此额 外支撑力不必要 积极定位使用 El Gamal, 应该避免使用AL
指引导管: Hockey stick IMA
很扭曲
RCA: 牧羊勾
长牧羊勾
问题: 同轴性 因为扭曲需要额 外支撑力
指引导管:
Hockey stick El Gamal SCR AL
异常 LCX-RAO
通常 RCA起源
通常 RCA 起源, 但开
口向下
异常 LCX-LAO
指引导管:JR4 AR MP
异常 RCA
主动脉-后方 通路的 RCA
RCA 中部
单一冠状动脉起 源于左valsalva窦
(JL4)
通常 RCA 起 源于 RSV
指引导管: JR4 AR
异常 LCA
没有冠状动脉起 源于 LSV
强力指引导管, 最大支撑力
导管 高于或仅仅位于
Valsalva窦
导管深深 位于 身体同侧的
Valsalva窦
最大 支撑力 来自对侧主动脉
壁
JL, JR, LCB, RCB
AL, AR, Hockey stick, Voda, XB, EBU, El Gamal, Champ, MP
指引导管支撑力
JR4
Jo Stent
2.75 - 3.5 mm 3.75 - 5.0 mm
* Total profile + 0.010” clearance
0.068 0.074
指引导管构型
指引导管选择*
主动脉根部直径 (宽, 正常, 狭窄) 冠状动脉开口部位 (高, 低; 前壁, 后壁) 冠状动脉开口方向 (向上, 水平, 向下) 需要后坐力 常规: JLn
YES
强力指引导管
支撑力来自对侧 主动脉壁
(Voda, Geometric, EBU, Arani)
支撑指引导管
支撑力来自 Valsalva 窦 (Amplatz, Hockey stick,
El Gamal)
NO 任何同轴指引导管
左主干狭窄
问题: 同轴性 不需要强力指引导管
指引导管: JL4
LCx: 右侧成 角开口
前壁 高位, 前壁
发生率 (%) 指引导管
1.1
AL, MP
0.9
AL, MP, JL-A
0.7 1.0
JR, AL, AR, MP same as RCA
1.2
JL, JL-A, AL,
<1
GL
<1
AL, GL, MP
指引导管选择: SVG 至 LCA
1. 向上 - HS, LCB, MP, ELG
开口部病变 (也许不得不 治疗这处)
问题: 同轴性 积极操作指引导管可能会导致 开口部病变治疗更困难
指引导管: MP AR AL
AL-2
诊断性导管 ; MP 诊断性 导管不要 “入位”
异常 RCA
通常 RCA 起源
指引导管: MP AR-1 IMA
很低位起源于 RSV基底部, 伴随 牧羊勾型开口
通常 RCA起源
JRn or n-1
* 最重要的要求: 保持同轴性
同轴性
非同轴
同轴
左冠状动脉常规开口
水平
向下
向上
右冠状动脉常规开口
水平
向下
向上
弯曲/头部长度
S Judkins 左
3.0 4.0 5.0
P
头部长度 = P-S 距离 (cm)
P = 第一弯曲 S = 第二弯曲
弯曲/头部长度
Judkins 右
S
Hockey Stick
EBU
简单同轴, 没有支撑力
同轴, 额外支撑力来 同轴, 强力支撑来自对
自 Valsalva 窦
侧主动脉壁
左冠状动脉弯曲
短头左侧弯曲
右冠状动脉弯曲
短头右侧弯曲
旁路桥弯曲
Amplatz 冠状动脉弯曲
短头 Amplatz 弯曲
多功能弯曲
EBU (额外后坐力) 弯曲
Amplatz 左
标准
短头
Amplatz 撤出
推送导管
旋转头部远离开口
指引导管选择: RCA
正常
JR4
牧羊勾
Arani 75º
前壁起源 (右侧头部)
多功能
指向下方
改良右 Amplatz
高位起源
多功能
根部扩张
左 Amplatz 2
冠状动脉异常
描述 RCA
高位, 前壁 左窦 LCx
右窦 RCA
LCA
IVUS
简单对吻球囊
各种
1.25 mm 1.50 mm 1.75 mm 2.0 mm 2.15 mm 2.25 mm 2.38 mm 2.50 mm
0.056 0.076
0.062 - 0.076
0.053 0.063 0.073 0.083 0.089 0.093 0.098 0.102
0.062
较大核心直径: 更多支撑力 & 扭转控制力
CORE TAPERS
核心锥形头
突变或短锥形头: 更松软且更多下垂倾向
突变, 短锥形头
下垂
宽, 逐渐进展, 长锥形头
成功的 示踪力
头部形态: 带状或单核
指引导丝构造
单核构造 vs 金属丝/带状
平滑转换 扭转反应性增强 下垂性降低 形态保持力差
1
2. 水平 - JR, AR, MP, AL
2 RAO 30º
桥血管
指引导管选择: SVG 至 RCA (or LPDA)
1. 水平 - JR4, RCB, AR, AL MP 2. 向下 - MP, AL, AR, RCB
1 2
LAO 30º
进入头臂循环
提示: 使用气管 影像作为标志
LAO 50º
RCA通常 起源于
RSV
RCA: 简单病变
高位前壁开口
常规 RCA 起源
问题:
同轴性 JR4 太短难以达 到高位开口
指引导管: AL
Hockey stick 多功能
RCA开口: 向下开口
问题:
同轴性是关键
(旋磨)
强力指引导管是 不必要的 & 并将 导致手术更困难
指引导管:JR4 JR4 ST JR 3.5
肱动脉/桡动脉可用
更好的显示力
可以提供有作用的支撑 更好的扭转反应
更多器械可以选择
缺点
扭转反应差 显示力差 只限于 PTCA & stents
动脉穿刺损伤大 易压力嵌顿 用更多造影剂
1 FR = .013” = .33 mm
指引导otablator Burr
PTCA 的创史人
德国医生 Andreas Grüntzig, 于1977年9月 15日在瑞士苏黎士，经 股动脉穿刺，采用自制 的球囊导管成功扩张了 一例冠状动脉狭窄病 变．由此，经皮腔内冠 状动脉球囊成形术得到 发展，现代介入心脏病 学由此开始！
指引导管选择
JR FR
JL FL
指引导管提供: AR GL ▪装置前进的支撑力
容易在指引导管和血管中看到 干扰管腔细节观察, QCA 影响支架细节观察
* 大多数导丝用于多种目的; “完美” 导丝不存在 (医生倾向性)
特殊导丝
交换-长度和延长导丝
用于 OTW 系统 难以通过一些部位 慢性完全闭塞 旋磨前 (用于交换)
亲水指引导丝
鎳钛合金或Elastinite核心不容易打结 亲水聚合物涂层摩擦力小 难以通过一些部位 慢性完全闭塞
指引导管选择 牧羊勾 RCA
Arani 75º 支撑力来自主动脉
Amplatz 支撑力来自窦部
El Gamal, Hockey Stick 支撑力来自窦部
Right Voda 支撑力来自主动脉
JR4 不用; 没有支撑力
深坐入模式*
* 使用现代设备很少需要这样
指引导管选择
同轴性
解剖复杂, 病变困难, 扭曲, 需要额外支撑力
SVG 至 LAD: 开口病变
问题: 同轴性 (JR4 可以, 但是稍短)
指引导管: JR5,
JR4
AR1
SVG 至 LAD: 向 上开口
问题: 适合向上开口的同轴 性 除非病变很硬不需要额外 支撑力
指引导管: Hockey stick LCB IMA
近端 狭窄
SVG 至 PDA: 开 口向下
右侧成角开口 明显扭曲
远端靶病变
问题: 同轴性和额 外支撑力
指引导管: VL, GL, EBU, XB, AL
LAD: 完全闭塞
问题:
同轴性 如果是慢性闭塞 就需要额外支撑 力.
指引导管: JL4
简单病变
RCA: 水平开口
异常 LCx
问题: 同轴性 JR4 可以指向下方 不需要额外支撑力
指引导管:
指引导丝选择
接近病变能力
血管扭曲, 病变近端成角 病变部位 (近端, 中段, 远端)
病变复杂性
简单 成角 溃疡 完全闭塞
指引导丝构造
中央 核心 (不锈钢, Elastinite 或鎳钛合金)
弹性头部 (白金,钨)
光滑涂层 (硅树脂, PTFE,
其它)
核心直径
较小核心直径: 支撑力弱 & 扭转控制力弱
异常 LCX: LAO
LSV RSV
LCA起源
指引导管: MP AR-1
RCA异常起源, 低位在 RSV中. 优势 LCx 异常起源于非优势 RCA (主动脉-后方通路)
异常 LCX: RAO
异常 LCX
LCx异常起 源于 RSV, 低位开口
指引导管: MP AR
LCx 起源于 RCA 近端
(室间隔通 路)
低位起源RCA
指引导管: JR4 AR-1
异常 RCA
RSV
高位, 前壁开 口伴随向下 通路
通常 RCA 起源
指引导管: AL
异常 RCA
高位,前壁 RCA 起 源于 LSV (刚好 LCA前壁)
指引导管: AL-3 MP JL-A
异常 RCA
LSV RSV
LCA 起源
非优势 RCA
RCA远端
▪装置和导丝输送通路 ▪造影剂注射通路 ▪压力测量
重要特点
▪头部无创 ▪可以弯曲和变形 ▪扭转控制 ▪不容易打结 ▪不透辐射
最佳表现
外套
不锈钢
内垫
强度 支撑力 不容易打结 柔韧性
1:1 扭转 不容易打结
大管腔 光滑 此类装置兼容性
6 FR 指引导管 7-8 FR 指引导管
优点 动脉穿刺损伤小
更好的通过支持
LSV RSV
LCA 异常起源于 RSV, 相对于RCA向 下的后壁 (室间隔 通路)
LSV
LCA 异常 起源于 RSV
异常 LCA
指引导丝选择
通过血管 进入或离开分支血管 接近并通过靶病变 支撑介入设备
指引导丝的特点
柔韧性 支撑力 操控性
扭转 头部形态
光滑性 示踪性 下垂倾向 可视性 触觉反应
鎳钛合金 和 Elastinite vs. 不锈钢
不容易打结 形态保持力差 下垂性降低 ? 更容易进入内膜下
指引导丝表现*
导丝伴随 柔韧性就在下述方面差:
操控性 扭转-控制力 支撑力
导丝伴随 支撑力就在下述方面差:
操控性 扭转-控制力 支撑力 血管取直, 假性病变
导丝伴随长不透辐射头部 (30 cm):
3
RSV
LSV
LAO 40º
后壁
5 4
指引导管选择 - LCA
正常
根部扩张
开口向上
左主干短
JL4
JL5, VL4,
AL3, VL4,
JL4 Short Tip, JL3.5
EBU
EBU
头部旋转-JL 导管
逆时针进入 LAD *
顺时针进入 LCX *
*假定头部已进入左主干; 顺时针旋转第一弯曲将向前, 而头部指向后方
P = 第一弯曲 S = 第二弯曲 T = 第三弯曲
弯曲长度
较短弯曲: 可能对向上方向开口有用 较长弯曲: 可能对向下方向开口有用
头部指向
冠状动脉变异
前壁
2
1
1. RCA - 正常 2. RCA – 高位, 前壁 3. RCA – 左窦, 后壁 4. LCA – 正常 5. LCA – 高位, 前壁
Wigglewire
扭曲血管 成角病变 用于球囊头部有缺陷时
扭转力输送到头部
双-弯曲指引导丝
指引导丝选择
病变形态学
血管形态学
简单
复杂
复杂
简单
柔韧, 松软导丝, 除非血管 特征复杂
慢性完全 闭塞
JR4 ST JR 3.5 AR 1
RCA: 水 平开口
非常扭曲血管
问题: 同轴性; 因为病变扭曲需要 额外- 或强力-支撑 力
指引导管: AR, HS, Voda-R
RCA: 高位-前壁起源
问题: 同轴性 异常起源对 JR4 是一个挑战
指引导管: AL Hockey stick 多功能
起源向上 且前壁
内乳动脉
LCB
IMA
后坐力支持
指引导管保持原位和提供稳定平台以便推送介入设备的 能力
• 被动支撑: 依靠主干和头部特性保持在开口的位置 • 积极支撑: 通过旋转或积极推送指引导管（深坐入），依靠这些
操作获得支撑力
指引导管选择和支撑力
对大多数患者 同轴性;
最小支撑力
额外支撑力 来自 Valsalva窦
头部长度 = P-S 距离 (cm)
P = 第一弯曲 S = 第二弯曲
3.0
P
4.0
5.0
弯曲/头部长度
Amplatz 左
S
T
1.0
2.0 P
3.0
头部长度 = P-S 距离 (cm)
P = 第一弯曲 S = 第二弯曲 T = 第三弯曲
弯曲/头部长度
Amplatz
S
右 T
1.0
2.0 P
3.0
头部长度 = P-S 距离 (cm)