健康教育与健康促进计划的实施与评价

健康教育与健康促进计划的实施与评价
本章学习重点：
过程评价、效应评价、结局评价的内容、主要指标及影响评价的因素；不设对照的前后测试、非等同比较组设计；实验设计、形成评价、评价的目的与意义、人员培训的常用方法。

第一节健康教育与健康促进计划的实施
健康教育/健康促进计划的实施是将科学的计划落实为具体操作的过程，是健康教育/ 健康促进项目耗费时间最长、动用经费和人力最多的环节，是一个多部门合作、协调行动的复杂过程，也是健康教育/健康促进项目实现其目标的关键。

每一个具体的健康教育/健康促进项目的实施，项目的目标、目标人群与场所、干预内容与方法均有差异。

但是从一般意义而言，健康教育/健康促进项目在实施阶段，又有共同的特点与规律。

通常，我们在健康教育/健康促进计划的实施阶段，要完成五个方面的工作：制定实施的工作时间表、进行项目活动的质量控制、组建实施项目的组织机构、培训相关工作人员、配置必要的设备和物件。

一、制订实施的工作时间表
1.活动内容即每一项项目活动的具体内容，明确工作范围，如“社会动员”、“培训村医”、“举办社区健康大课堂”等。

2.活动指标在工作指标中主要体现项目活动应该达到的要求和标准，如，培训村医”的要求包括培训对象有哪些人，培训者是谁，培训多长时间，培训哪些内容等。

3.活动时间指项目活动在什么时间进行，可以是具体的时间点，也可以是一个时间段。

4.负责人员指项目活动由哪个部门或具体的哪个人负责，以及活动中的工作人员包括哪些。

5.活动资源明确开展上述活动需要的经费、设施设备，确保活动如期顺利实施。

二、实施的质量控制
质量控制的目的是确保项目各项活动的质量都达到要求，符合质量标准。

在各个健康教育/健康促进项目中，不同的健康教育/健康促进活动有不同的质量要求和标准，即使是同样的活动，可能因为种种原因而有不同的要求和标准。

因此，在做项目计划中，确定健康教育/健康促进策略与活动时，就应该包括了每一项活动应该如何做，具体要求是什么等质量标准。

1.质量监测内容
(1)进度监测主要关注项目活动进度是否与项目计划一致，是否在特定的时期完成了特定的工作或活动。

如果项目活动有所延误，延误了多久、延误的原因是什么、如何进行弥补等。

(2)内容监测关注的是项目活动内容是否属于项目计划，有无额外添加的活动或更改的活动，添加或更改的理由是什么。

从原则上讲，项目计划一经确定，活动内容随即也得到了认定，各项目执行机构和个人应遵照执行。

但在现实中可能发现实际情况与预期要求不完全一致，需要根据实际情况对项目工作和活动内容进行必要调整。

(3)数量与范围监测工作、活动数量与范围是项目工作的质量监测的重点内容，也是项目工作质量的基础。

(4)费用监测项目经费是经过了严格预算和审核的，因此，每一项工作或活动都有其特定的预算，只有每一项活动严格执行预算，才能确保整个项目的经费得到合理使用，既杜绝浪费，又能确保活动质量。

(5)目标人群监测随时了解目标人群参与项目的情况、对项目的满意程度及建议，目标人群认知、行为的变化，可以帮助更好地对项目活动做出更加符合目标人群需要的调整，有益于项目成功和扩大影响。

2.质量控制的方法
(1)记录与报告方法这对于项目负责人掌握实施的过程和控制实施质量以及最后的总结都有着重要意义。

定期或不定期的报告制度有利于领导小组和实施负责人了解实施情况，监控实施质量。

(2)现场考察和参与方法通过考察和参与所掌握第一手资料，是指导实施工作的可靠依据。

实施负责人应该尽量多到实施现场，多参与实施活动。

(3)审计方法审计方法主要用于财务方面的监测。

审计的目的是监测经费的管理和使用情况，审计的结果可以用来指导经费的管理和分配，调整预算，保证经费的使用质量。

(4)调查方法通过调查来获取资料，监测实施过程和控制实施质量也是一种常用的方法。

三、组织机构建设
健康教育/健康促进项目取得成功的影响因素是多方面的，既需要有效动员目标人群参与，也需要有具备良好技能的项目工作人员，同时也不可缺少多部门合作、组织保障以及政策环境的支持。

因此，形成项目实施的组织网络是必不可少的环节。

1.领导机构建立项目领导机构，全面对项目工作进行管理和协调。

2.执行机构项目执行机构指的是具体负责实施和运行各项项目活动的机构，一般情况下由具体的业务机构担任（如健康教育所、CDC、妇幼保健所等）。

执行机构的专业人员需要具备开展项目工作和活动必备的专业技能，大多在实施项目前和实施过程需要对有关人员进行专业技术技能培训，达到项目的要求。

3.组织间协调健康教育/健康促进项目在多数情况下不是单纯由卫生部门或健康教育机构可以完成的，而是一项社会工程。

4.政策支持政策与环境支持是改变人们行为生活方式的有效方法，也是健康教育/健康促进项目取得成效的必要保障。

四、实施人员培训
对项目实施人员进行培训，从狭义而言可以为项目的成功建立并维持一支有能力、高效率的工作队伍，从广义而言，也可以加强健康教育/健康促进人员的能力建设，全面提升健康教育/健康促进工作的质量。

在健康教育/健康促进项目实施阶段，首先是确定适宜的人员队伍，如在市、区健康教育所哪些人参加，在社区、学校等健康教育场所，由什么人负责，哪些人参与具体活动等。

在此前提下，确定人员必备的知识与能力，如负责人员需要全面了解项目，而具体实施人员更强调开展相关活动的知识和技能。

为此，需要制订全面的技能发展培训计划，有组织、有步骤的对相关人员进行培训。

培训的内容通常包括项目背景与目标、业知识与技能、项目管理知识与技能。

健康教育/健康促进项目人员培训的对象，通常是具有一定实践经验的成人，培训目的与内容非常明确，不是专业知识和能力的系统教育，因此传统的学校课堂教育方式并不适合成人培训。

在成人培训中，要充分发挥他们已经具备一定经验的特点，使之在原有基础上学习，分享中进步。

常用培训方法包括：头脑风暴法、角色扮演法、小组讨论法、案例分析法。

五、设施设备与健康教育材料
在健康教育/健康促进项目实施阶段，为了确保项目工作与活动的顺利进行，相关设施设备是必要的条件。

这些设施设备通常分为以下几类：
1.运用于目标人群的设施设备这类设施设备因项目不同而可能存在比较大的差异，如社区高血压预防控制项目可能需要血压表、盐勺、体重计、计步器、健身设施等。

2.运用于人员培训的设备与设施笔记本电脑、多媒体投影仪、黑板、幻灯机等。

3.日常办公用品电话机、传真机、照相机、录音机（笔）、摄像机、复印机、电脑等。

4.交通工具：各类车辆。

5.健康教育材料材料的类型较多，包括音像材料（录像带、录音带、光盘等）、印刷材料（招贴画、折页、传单、小册子等）、实物模型（牙齿模型、食物模型等）以及承载健康教育相关信息的日常用品（如水杯、扑克、围裙、纸巾、笔记本、日历等）。

第二节健康教育与健康促进计划评价的基本概念
不同学者从不同学科领域或角度来理解评价，并给出许多有关评价的概念，但都公认评价是客观实际与可接受的标准之间的比较，通过比较，确定客观实际达到标准的程度。

评价本身是一个认识过程，需要评价者对事实以特定的方式进行客观、真实的反映，需要在比较之前确定衡量的标准。

在健康教育/健康促进计划的评价中，同样也是将健康教育/健康促进计划本身、计划执行的情况以及计划实施后的效果与既定的标准进行比较，从而检验计划的科学性、可行性、实施质量及其效果。

在这里，运用比较的标准既可以是公认的所谓‘金标准”，也可以是项目投资者或管理者确定的“任务”，通过不断的比较，包括项目客观结果与预期目标的比较、实际实施情况与干预活动计划的比较等，才能找出差距、分析原因，修正计划、完善执行过程，使项目取得更好效果。

评价作为管理的重要职能之一，对于健康教育/健康促进项目取得成功至关重要，是否执行规范的评价已经成为衡量健康教育/健康促进项目或日常工作科学性与严谨性的重要标志。

一、评价的目的与意义
对于健康教育/健康促进计划进行评价，当前很多健康教育/健康促进工作者还存在一定理解偏误：①在制定健康教育/健康促进计划阶段没有在计划中纳入评价计划和方案，待到项目实施阶段和需要了解效果阶段，因缺乏基础资料而无法进行评价；②认为评价的技术复杂，又耗时、耗力，从而不去进行评价；③习惯于完成工作，没有资料收集、积累与分析的习惯，有时即使积累了资料也不会运用，缺乏评价技能。

开展健康教育/健康促进计划评价的目的和意义有：
1.评价是健康教育/健康促进计划取得成功的必要保障；
2.评价可以科学地说明健康教育/健康促进计划的价值；
3.评价是一种改善计划，为项目管理者提供决策依据的管理工具；
4.通过评价向公众和投资者说明项目结果，扩大项目影响，改善公共关系；
5.评价可以提高健康教育/健康促进专业人员的理论与实践水平。

二、评价的种类和内容
根据内容、指标和研究方法的不同，评价可以分为以下几种类型：
(一)形成评价是一个为健康教育/健康促进计划设计和发展提供信息的过程，包括在计划设计阶段进行的目标人群需求评估、政策、环境、资源评估等，其目的在于使计划符合目标人群的实际情况，使计划更科学、更完善。

例如在计划实施开始之前，请专家及相关人员对计划的科学性、可行性进行评估，使其具有最大的成功机会。

此外，在计划执行过程中及时获取反馈信息、纠正偏差，进一步保障计划的成功也属于形成评价的范畴。

因此，形成评价主要发生在项目计划设计阶段，其部分职能还将延续到计划的实施阶段。

1.形成评价的具体内容
(1)了解目标人群的各种基本特征：如卫生保健知识水平、态度、健康相关行为、健康状况、对健康教育/健康促进项目的可及性。

(2)了解干预策略、活动的可行性：如目标人群的文化程度、媒体可及性、传播材料发放系统、资源等。

(3)进行传播材料、测量工具等的预试验与完善。

(4)收集反馈信息，根据计划执行阶段出现的新情况、新问题对计划进行适度调整。

2.形成评价的方法与指标在形成评价中，可采用多种技术为上述问题提供答案，以进行相应内容的评估。

方法有：文献、档案及资料的回顾、专家咨询、专题小组讨论、目标人群调查、现场观察、试点研究等。

形成评价的指标一般包括计划的科学性、政策的支持性、技术上的适宜性、目标人群对策略和活动的接受程度等。

(二)过程评价
过程评价起始于健康教育/健康促进计划实施开始之时，贯穿于计划执行的全过程。

1.过程评价的内容
(1)针对执行者的评价内容，包括：①哪些个体参与了健康教育/健康促进项目？② 在项目中运用了哪些干预策略和活动？③这些活动是否在按计划进行？计划是否做过调整？为什么调整？是如何调整的？@目标人群对干预活动的反应如何？是否满意并接受这些活动？你是用什么方法了解目标人群的反应的？⑤目标人群对各项干预活动的参与情况如何？⑥项目资源的消耗情况是否与预计相一致？不一致的原因是什么？⑦对上述各方面的改进建议。

(2)针对组织的评价内容，包括：①项目涉及了哪些组织？②各组织间是如何沟通的？他们参与项目的程度和决策力量如何？③是否需要对参与的组织进行调整，该如何调整？④
是否建立了完整的信息反馈机制？项目执行档案、资料的完整性、准确性如何？
(3)针对政策和环境的评价内容，包括：①项目涉及哪一层的政府？具体与政府的哪
些部门有关？②在项目执行过程中有无政策环境方面的变化？这些变化对项目有什么样的
影响？③在项目进展方面是否与决策者保持良好沟通？
2.过程评价指标与方法包括：①项目活动执行率；②干预活动覆盖率；③干预活动暴露率；④有效指数；⑤目标人群满意度；⑥活动费用使用率等。

过程评价方法可以分为查阅档案资料、目标人群调查和现场观察三类。

(三)效应评价
健康教育/健康促进的最终目的是改善人群健康状况、提高生活质量。

与其他策略不同的是，健康教育/健康促进是通过改变人们的健康相关行为来实现其增进健康的目的。

效应评价正是要评估健康教育/健康促进项目导致的目标人群健康相关行为及其影响因素的变化。

与健康结局相比，健康相关行为的影响因素及行为本身较早发生改变，故效应评价又称为近中期效果评价。

1.效应评价内容
(1)倾向因素：在项目执行前后目标人群的卫生保健知识、健康价值观、对健康相关行为的态度，对疾病易感性和严重性的信念，采纳促进健康行为的动机、行为意向以及自我效能等发生了什么变化。

(2)促成因素：目标人群实现促进健康行为所需要的政策、环境、条件、服务、技术等方面的变化。

(3)强化因素：与目标人群关系密切的人、公众等对目标人群采纳促进健康行为的支持程度、个人感受等方面在项目前后的变化，如同伴的评价、家人的理解、社会道德、公众舆论等。

(4)健康相关行为：项目实施前后目标人群健康相关行为发生了什么样的改变，各种变化在人群中的分布如何。

2.效应评价指标与方法效应评价反映的是健康教育/健康促进干预后体现在目标人群方面的产出，因此，需要通过对目标人群的测量来确定干预结果。

常用的方法为人群的抽样调查或半定量调查。

如果目标人群比较局限，也可以进行普查。

常用的效应评价指标包括：卫生知识均分、卫生知识合格率、卫生知识知晓率(正确率)、信念持有率、行为流行率、行为改变率，以及环境、服务、条件、公众舆论等方面的改变(如安全饮用水普及率)等。

(1)卫生知识均分=受调查者知识得分之和/被调查者总人数
(2)卫生知识合格率二卫生知识达到合格标准人数/被调查者总人数X100%
(3)卫生知识知晓率(正确率)二知晓(正确回答)某卫生知识的人数/被调查者总人数
X100%
(4)信念持有率二持有某种信念的人数/被调查者总人数X100%
(5)行为流行率二有特定行为的人数/被调查者总人数X100%
(6)行为改变率二在一定时期内改变某特定行为的人数/观察期开始有该行为的人数X100%
(7)是否有新的政策、法规出台，是否有环境、服务、条件方面的改变，如安全饮用水普及率。

安全饮用水普及率二某地使用安全饮用水户数/当地总户数X100%
(四)结局评价
通过改变行为来影响人们的健康，最终提高生活质量是健康教育/健康促进的目的，结局评价正是着眼于评价健康教育/健康促进项目实施后导致的目标人群健康状况乃至生活质量的变化。

对于不同的健康问题，从行为改变到出现健康状况改善所需的时间长短不一，但均在行为改变之后出现，故结局评价也常被称为远期效果评价。

评价内容包括：
1.健康状况
(1)生理和心理健康指标：如身高、体重、体质指数、血压等生理指标在干预后的变化；心理健康指标如人格、抑郁等方面的变化。

(2)疾病与死亡指标：如疾病发病率、患病率、死亡率、婴儿死亡率等在实施健康教育/健康促进项目后的改变。

2.生活质量对于生活质量的测量可以运用以下指标和工具：
(1)生活质量指数；(2)美国社会健康协会指数；(3)日常活动量表；(4)生活满意度指数。

对于健康促进项目而言，评价指标体系的内容更广泛，除上述指标外，还可以从以下几方面进行评价：
(1)社区行动与影响：如社区参与程度、社区能力发展程度、社会规范和公众舆论。

(2)健康政策：政策条文、法律法规等的出台，财政资源配置等。

(3)环境条件：如卫生服务提供情况、卫生设施、自然环境条件等。

第三节评价设计方案
对健康教育/健康促进项目效果进行评价时，有多种方案可供选择，而具体选择哪个方案主要取决于评价的目的以及项目的具体情况，如项目周期、资源、技术等。

这些方案各有特点。

为了便于对各种方案的理解与记忆，常采用以下符合表示各方案中的因子。

R
（Random）：随机化，指采取随机抽样的方法确定干预组和（或）对照组。

E （Experiment）：指接受健康教育/健康促进干预的人群，称为干预组或实验组。

C （Control）：指在健康教育/健康促进项目中不对其进行干预，用做参照的人群，称为对照组。

O （Observation）：指观察、调查、测量等收集资料的过程。

X：代表健康教育/健康促进项目的干预措施。

一、不设对照组的前后测试
这是评价方案中最简单的一种，其基本思想是通过比较目标人群在项目实施前和实施后有关指标的情况，反映健康教育/健康促进项目的效应与结局，通常以EOXO来表示。

二、非等同比较组设计
非等同比较组设计属于类实验设计，其设计思想是设立与接受干预的目标人群（干预组）相匹配的对照组，通过对干预组、对照组在项目实施前后变化的比较，来评价健康教育/健康促进项目的效应和结局。

通常以EOXO-COO表示。

三、实验研究
本评价方案的特点是将研究对象随机分为干预组和对照组，充分地保证了干预组与对照组之间的齐同性，故不存在选择因素对结果真实性的影响，同时又克服了历史因素、测量与观察因素及回归因素的影响。

实验研究用REOXORCOO来表示。

第四节影响评价结果的因素
（一）时间因素时间因素又称为历史因素，指在健康教育/健康促进计划执行或评价期间发生的重大的、可能对目标人群健康相关行为及其影响因素产生影响的因素（二）测试或观察因素在评价过程中，需要对项目实施情况、目标人群健康相关行为、健康状况等进行观察和测量。

测量与观察的真实性、准确性取决于测试（观察）者、测量工具、测量对象（目标人群）三个方面。

（三）回归因素回归因素指的是由于偶然因素，个别被测试对象的某特征水平过高或过低，在以后又回复到实际水平的现象。

回归因素的影响不像其他因素一样比较容易被识别，可采用重复测量的方法来减少回归因素对项目效果的影响。

（四）选择因素设立对照组的目的在于克服时间因素、测量因素、回归因素等对项目效果的影响。

但如果对照组的主要特征指标与干预组的特征不一致，则不能有效发挥对照组的作用，这种选择对照组产生的偏差称为选择偏倚。

（五）失访失访指在健康教育/健康促进计划执行或评价过程中，目标人群由于各种原因不能被干预或评价。

当目标人群失访比例高（超过10%）或是非随机失访，即只是其中有某
种特征的人失访时，会影响评价结果。

为此应努力减少失访，并对应答者和失访者的主要特征进行比较，以鉴别是否为非随机失访，从而估计失访是否会引起偏倚及偏倚程度。