多环黏膜切除术对食管早癌、 癌前病变治疗意义

多环黏膜切除术对食管早癌、癌前病变治疗意义
摘要】目的：分析内镜下多环黏膜切除术（MBM）对食管早癌、癌前期病变的
治疗疗效，评价MBM的有效性、安全性及可行性。

方法：选取我院消化内镜中
心2012年03月至2014年12月行MBM术，术前行超声内镜检查明确病变深度
及范围，术后所有患者均经病理证实为早癌、癌前期病变。

结果：本组36例患者，36次MBM术中出现4次创面出血，追加氩离子凝固术（APC）治疗，1例
术中喷泉样出血，予钛夹二枚止血成功。

治疗过程中均未出现食管穿孔；1例发
生食管轻度狭窄，无需扩张治疗，6个月后逐渐恢复。

术后2周复查创面无渗血、渗液,4周创面完全愈合形成疤痕,术后随访6个月～2年无患者复发。

结论:内镜下多环黏膜切除术操作具有损伤小、操作简单、用时短等优点,术前超声胃镜可以判
断食管黏膜下肿瘤起源并初步定性。

超声内镜联合内镜下多环黏膜切除术治疗食
管黏膜下肿瘤安全性高、效果好,值得临床推广。

【关键词】内镜下多环粘膜切除术消化道早癌癌前期病变
【中图分类号】R735.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）26-0009-02
食管癌是常见的消化道肿瘤，全世界每年约有30万人死于食管癌。

其发病
率和死亡率各国差异很大。

我国是世界上食管癌高发地区之一。

男多于女，发病
年龄多在40岁以上。

食管癌典型的症状为进行性咽下困难，早期可因胸骨后不
适入院就诊。

随着医疗仪器的改进和诊断技术的迅速进步,特别是内镜检查和碘染
色方法的广泛应用,大量早期消化道癌和癌前病变被临床诊断,并引起治疗方法的
变革。

本文就内镜下多环粘膜切除术治疗早期食管癌及癌前期病变进行分析。

1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2012年3月至2014年12月本院内镜中心检查为早期食管癌及癌前期
病变的36例患者，对其行超声胃镜检查，部分结合胸部CT，确定其起源于黏膜
层及黏膜下层，无远处转移，病灶大小在6—16 mm，表面光滑，全部行MBM 治
疗术，术前告知MBM治疗的益处及相关风险，签署知情同意书。

36例患者中男
性24例，女性12例，年龄45～72岁，平均51 岁，其中32例有胸骨后不适、
进食梗阻感、烧心、反酸、上腹部不适等症状，病程由1周至数年不等，4例为
自行要求体检时意外发现。

1.2 器械及参数
手术器械使用OlympusCF-Q260电子胃镜，ECO800BII氩气电刀系统、COOK
公司的MBM专用圈套器、多环黏膜切除器，APC氩气刀，1∶10000肾上腺素生
理盐水.
1.3操作方法
完善相关检查，患者知情同意的条件下，准备行MBM术切除病灶，应用异
丙酚行静脉麻醉，术中监测血压、心率、血氧饱和度。

所有患者经OlympusCF-
Q260电子胃镜检查，胃镜进入食管腔后发现病灶后，碘染色后病变黏膜呈淡染
区或不着色区，在周围距离病灶周围0.5cm进行APC标记。

不需要粘膜下层注射，安装好多环黏膜切除器，将病变黏膜吸入多环帽内，释放橡胶环，形成假性息肉，通过多环黏膜切除器中央管道将专用圈套器套在假性息肉下端，通以35W电流，电凝电切。

当病变组织的面积太大，无法一次吸引，圈套，切除干净时，对病变
组织的面积和形状进行评估，对于分片切除的方案进行细致详尽的计划；原则上
从近端到远端。

吸引后先不释放橡胶圈，松开吸引，观察圈套范围，及时调整方向，两次切除的范围要有一定的重叠；切除后要仔细检查所有标记均切除干净。

然后观察创面有无出血，渗血，予以热活检钳及氩气刀等方法进行止血。

如果边
缘发现有残留，予以圈套器切除。

1.4记录项目及标本处理：
记录标本大小、操作时间、套扎数目、并发症等。

切除标本以大头针展开固
定于泡沫薄板，以4%甲醛固定，所有标本编号后送病理。

病理检查时需每隔
2mm作连续切片，记录病变浸润深度及标本基底有无癌残留，早癌原标本的切缘与癌巢之间间隔2mm或者以上的正常组织，切面未见癌组织且癌局限于黏膜内
为完全切除。

癌前病变原标本为上皮内瘤变，切缘为正常组织。

术后一个月内常
规进行胃镜复查，并进行复方碘溶液染色，取瘢痕处活检，无复发者为完全切除，如有残留为不完全切除，视情况进行追加治疗。

1.5术后处理及随访:术后禁食2d，给予止血、抗感染、抑酸药物及黏膜保护
剂治疗。

观察术后1周内有无胸痛、胸闷、呕血、黑便、皮下气肿等。

根据病理
结果决定是否追加外科手术，其中标本基底有癌浸润者追加手术，累及粘膜下层
者追加手术。

未追加外科手术者纳入内镜随访，按术后1、2、3、6、12、24个
月顺序复查胃镜，复查时均以1%复方碘溶液作全食管染色，记录不染色区及浅
染区大小、数目并活检。

出现食管狭窄者，给予食管探条扩张或全覆膜支架置入
扩张。

2 讨论
随着医学科技的不断发展，消化内镜在消化道肿瘤诊断和治疗中发挥着越来
越重要的作用。

大量临床研究证明，消化道早期肿瘤病人行非手术的内镜下微创
治疗，不仅能达到与手术治疗相同的效果，而且避免了传统手术导致的损伤及可
能产生的并发症，使病人的生活质量得到了明显提高。

多环粘膜切除术的应用是
对消化道肿瘤进行治疗的一种新型内镜微创治疗技术，对于早期食管癌若能及时
根治，手术切除5年生存率>90%，食管的黏膜层较薄，黏膜下层的血供丰富，无
浆膜层，充分扩张后管壁较薄，且操作空间狭小，手术难度高。

故在手术前应充
分明确病变性质，在超声内镜的辅助下明确病变的层次深度及范围，有无淋巴结
转移，完善相关检查后明确手术指征，向患者及家属交代手术可能发生的并发症，同时做好手术中发生意外抢救的准备。

随着各种新技术的不断问世，内镜下黏膜切除术(EMR)、内镜下黏膜剥离术(ESD)和氩离子凝固术(APC)，多环粘膜切除术等，对于治疗消化道病变各有其优点，多环黏膜切除术有无须预先黏膜下注射,且不会增加穿孔的发生率[1]，具有损伤小、操作简单等优点。

且临床有研究证实，MBM在治疗早期食管癌操作时间短于EMR，且术中出血率低于EMR[2-3]，在应用MBM治疗早期食管癌患者的过程中
必须注意适应证的把握，凡黏膜层病变、病理学检查为低级到高级别的上皮肉瘤
病变或原位癌变者，均为多环黏膜切除术的适应证，无论是否癌变，若病变组织
环周生长、黏膜层明显增厚或黏连者，应考虑在切除的过程中是否会发生穿孔或
大出血以及术后狭窄等并发症，对患者的风险进行充分评估，再决定是否行
MBM术。

MBM术最常见并发症为出血和穿孔及术后食管瘢痕狭窄等，国外报道
出血率3%-6%，[4-6]穿孔一般术中也能发现，应用止血夹往往也能夹小的穿孔，
气胸可以很快得到控制，术后禁食、卧床休息、静脉使用抗生素，患者一般可避
免外科修补。

据文献报道食管狭窄的发生率7.5%[5],因此，对食管病变达2/3周
以上的病历，建议分次治疗为宜。

在我院内镜中心开展多环黏膜切除术病历共36例，患者术后病理提示为上皮内瘤变或早癌，平均手术时间为12.6s，36次MBM术中出现4次创面出血，追加氩离子凝固术（APC）治疗，一例喷泉样出血，予钛夹二枚止血成功，治疗过程中均未出现食管穿孔；1例发生食管轻度狭窄，无需扩张治疗，6个月后逐渐恢复。

术后2周复查创面无渗血、渗液,4周创面完全愈合形成疤痕,术后随访6个月～2年无患者复发。

术前超声胃镜可以判断食管黏膜下肿瘤起源并初步定性,术后根据病理明确病变性质及是否完全切除，内镜下多环黏膜切除术操作简便、用时短,超声内镜联合内镜下多环黏膜切除术治疗食管黏膜下肿瘤安全性高、效果好,在临床应用中有待大样本证实其显著疗效。

参考文献
[1] Pouw RE ，van Vilsteren FG ，et al.Randomized trial on endoscopic resection-cap versus multiband mucosectomy for piecemeal endoscopic resection of early barrett’s neoplasia. Gastrointest Endosc,2011,74:35-43.
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