新生儿医疗赔偿协议书
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新生儿医疗赔偿协议书
甲方:[医院/医疗机构名称]
地址:[医院/医疗机构地址]
联系电话:[医院/医疗机构联系电话]
乙方:[家长/监护人姓名]
住址:[家庭住址]
联系电话:[家长/监护人联系电话]
鉴于:
1. 乙方为新生儿的合法家长/监护人;
2. 甲方为乙方提供医疗服务,对新生儿进行治疗;
3. 在医疗过程中,可能存在一定的风险和不确定性;
4. 双方根据公平和自愿原则,同意通过本协议解决医疗赔偿问题。
本协议约定如下:
第一条赔偿责任
1. 甲方保证提供的医疗服务符合相关法律法规和行业标准,尽最大
努力保障新生儿的安全和健康;
2. 合理、必要的治疗措施由医疗机构根据医学诊断和治疗规范确定,并由乙方家长/监护人签署同意;
3. 如因甲方医疗机构的过失或疏忽导致新生儿遭受损害,甲方承担赔偿责任;
4. 如因新生儿原有疾病或其他不可预见的因素导致不良后果,甲方不承担赔偿责任。
第二条赔偿范围
1. 医疗费用:指为治疗新生儿而发生的医药费、检查费、手术费、住院费等直接相关费用;
2. 残疾赔偿金:如发生新生儿永久性残疾,甲方将根据残疾程度和相关法律法规支付相应的赔偿金;
3. 丧葬费:如因医疗事故不幸导致新生儿死亡,甲方将支付适当的丧葬费用。
第三条赔偿方式
1. 医疗费用直接结算:甲方将根据乙方提供的有效医疗费用发票,按照约定的方式进行赔偿;
2. 残疾赔偿金支付:如新生儿发生永久性残疾,甲方将按照相关法律法规和残疾程度支付赔偿金;
3. 丧葬费用支付:如新生儿不幸死亡,甲方将支付适当的丧葬费用给乙方。
第四条损害赔偿的申请和处理
1. 乙方或乙方的法定代理人需书面通知甲方,详细陈述损害事实和要求赔偿的具体内容;
2. 甲方应积极配合并进行赔偿事宜的调查和处理;
3. 双方应以友好协商的方式解决争议,如无法达成一致,任何一方均可向有关行政部门、仲裁机构或法院提起诉讼解决。
第五条其他约定
1. 本协议自双方签字盖章之日起生效,并对双方具有约束力;
2. 本协议未尽事宜,双方可协商补充或修改;
3. 本协议一式两份,甲方和乙方各持一份,具有同等效力。
甲方(医院/医疗机构):乙方(家长/监护人):签字:签字:
日期:日期:。