糖尿病肾脏疾病诊断治疗指南ppt课件

CKD的病因非糖尿病所致(B级)
➢ 缺乏糖尿病视网膜病变； ➢ GFR迅速降低； ➢ 迅速增加的蛋白尿或肾病综合征； ➢ 顽固性高血压； ➢ 存在活动性尿沉渣； ➢ 其他系统性疾病的症状或体征； ➢ 予ACEI或ARB后2～3个月内GFR减少>30%；
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临床实践指南 2
DKD的血糖控制
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筛查内容
➢尿白蛋白/肌酐(ACR) 比值(B级) ; ➢血清肌酐估计GFR(B级);
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ACR筛查注意事项
➢ 排除尿路感染； ➢ 并在3～6个月复查； ➢ 代谢紊乱（酮症、高血糖）和血流动力学因素（运动、
蛋白摄入、利尿剂使用、尿路感染）等影响尿白蛋白， 因此推荐以3次检测结果作为确诊依据； ➢ 推荐晨尿为最佳标本； ➢ 使用造影剂可增加造影剂肾病的发生；
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美国
➢ 43%的糖尿病患者出现微量白蛋白尿,8%的糖尿病患者可 见大量白蛋白尿。
➢ 糖尿病占肾功能衰竭原因的比例：1980年的18%；2004 年的45%；
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中国
➢ 2001年对30个省市糖尿病住院患者慢性并发症调 查:1/3合并肾脏损害；
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临床实践推荐 2
DKD患者综合干预
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DKD患者综合干预
➢生活方式健康指导； ➢降低危险因素的治疗： ✓ 血糖强化治疗；
✓ 血压控制； ✓ 血脂调节； ✓ 阿司匹林预防心血管疾病； ✓ 补充维生素和矿物质等；
➢目标BMI应控制在：18.5~24.9；
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糖尿病肾脏疾病诊断治疗指南解读
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主要内容
➢背景； ➢关于糖尿病肾病的命名； ➢临床实践指南（5个）； ➢临床实践推荐（4个）； ➢尚需研究与解决的问题；
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➢背景； ➢关于糖尿病肾病的命名； ➢临床实践指南（5个）； ➢临床实践推荐（4个）； ➢尚需研究与解决的问题；
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估算肾小球滤过率（eGFR）的价值
➢ 成人T2DM可以无白蛋白排泄率升高，但是此时GFR可 能已明显降低；
➢ 相当比例的成人T2DM尿白蛋白排泄率不升高，而GFR ＜60ml/min；
➢ 单独血肌酐测定本身并不能评估肾功能，计算eGFR从 而对慢性肾脏病变进行肾功能分期；
➢ 成人T2DM每年至少测定一次血肌酐，并估算GFR；
临床实践推荐 3
特殊人群DKD患者综合干预
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对于DKD妊娠妇女
➢ ACEI和ARBs均属禁忌; ➢ 安全有效的降压药：甲基多巴、拉贝洛尔、地二硫
卓、可乐定、派唑嗪; ➢ 使用胰岛素控制血糖(C级) ； ➢ 不推荐使用降脂药物； ➢ 孕期不应限制蛋白摄入； ➢ 长期应用利尿剂引起母体血浆容量收缩，可引起子
糖尿病已是发达国家慢性肾脏疾病 (CKD)的首位病因,也正在迅速成为发
展中国家CKD的首位病因。
对糖尿病并发慢性肾脏病时，肾内 科和内分泌科医师往往只侧重各自
的专科情况，缺乏统一的认识。
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Diabetes: The Most Common Cause of ESRD
Primary Diagnosis for Patients Who Start Dialysis
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eGFR的计算公式
➢ MDRD公式： GFR=186×{[Scr(μmol/L)/88.4]-1.154}×年龄-
0.203×0.742(女性)×1.21； ➢ Cockcroft-Gault公式：
GFR=(140-年龄)×体重(kg)/72×[Scr(μmol/L)/88.4] ×0.85（女性）；
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➢背景； ➢糖尿病肾病的命名与分期； ➢临床实践指南（5个）； ➢临床实践推荐（4个）； ➢尚需研究与解决的问题；
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临床实践推荐 1
血压正常DKD患者蛋白尿的处理
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➢大量白蛋白尿时应使用ACEI或ARB治疗；（C级） ➢微量白蛋白尿时可考虑使用ACEI或ARB治疗;（C级）
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DKD患者的血脂调节(1)
➢ CKD1~4期患者在LDL-C> 2.6mmol/L时应该开始他汀类药 物治疗；
➢ 他汀类药物可有效降低LDL-C水平，从而降低心血管风 险；
➢ 糖尿病并发CKD1~4期患者LDL-C目标:<2.6mmol/L；
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DKD患者的血脂调节(2)
保护作用?
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➢血糖强化治疗是否延缓肾脏病进展或预防CKD5期心血管 疾病的发生? ➢TZD控制血糖能否同时改善肾脏病和心血管疾病? ➢TZD用于慢性肾脏病患者体液滁留的风险是否更大? ➢透析患者使用胰岛素的最佳方案? ➢GLP-l类似物和DDP-4抑制剂的风险及其对肾脏病或心血 管疾病的有益作用?
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➢背景； ➢糖尿病肾病的命名与分期； ➢临床实践指南（5个）； ➢临床实践推荐（4个）； ➢尚需研究与解决的问题；
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临床实践指南 1 DKD的筛查和诊断
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开始筛查DKD的时间
➢1型糖尿病在确诊5年；（A级） ➢2型糖尿病确诊后；（B级）
宫胎盘灌注量减少;
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临床实践推荐 4
DKD患者自我行为管理
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自我管理措施是综合治疗的关键组成部分(C级) :
➢ 检测和控制血糖。 ➢ 控制血压； ➢ 增加营养； ➢ 戒烟； ➢ 体育锻炼； ➢ 遵从医嘱；
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➢背景； ➢糖尿病肾病的命名与分期； ➢临床实践指南（5个）； ➢临床实践推荐（4个）； ➢尚需研究与解决的问题；
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临床试验有希望的新药
➢ 蛋白激酶C-β抑制物——ruboxistaurin ➢ 氨基葡聚糖——舒洛地希； ➢ 糖基化代谢终产物形成抑制物——维生素B6； ➢ 抗纤维化治疗——甲苯吡啶酮，抗结缔组织生长因子
抗体； ➢ 内皮素拮抗剂——avosentan，SP301； ➢ 直接肾素抑制物——阿利吉仑;
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DKD患者的血糖控制
➢高血糖是导致肾脏损害的根本原因，控制血糖治 疗可预防CKD的发生，还可延缓CKD的进展；
➢糖化血红蛋白目标：<7.0%； ➢CKD3~5期:发生低血糖风险增加，调整药物剂量; ➢CKD3~5期:避免使用完全依赖肾脏排泄的口服降
糖药物,如第一代磺脲类、糖苷酶抑制剂、双胍 类药物等。
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临床试验有希望老药新用
➢ 醛固酮拮抗剂——螺内醋，epleronone； ➢ 抗炎——己酮可可碱； ➢ 胰岛素增敏剂（TZDs）——罗格列酮，吡格列酮;
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小结
➢背景； ➢关于糖尿病肾病的命名； ➢临床实践指南（5个）； ➢临床实践推荐（4个）； ➢尚需研究与解决的问题；
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➢ ACR是目前最好的筛查DKD方法,但仍不够准确； ➢ 其他可以预测早期肾脏损害的临床和实验室指标？
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➢ ACEI和ARB保护糖尿病高血压患者肾脏的最适剂量？ ➢ ARB或其他降压药物单用以及与ACEI合用时的作用机制? ➢ ACEI或ARB对尿白蛋白阴性而GFR下降的患者是否有肾脏
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关于糖尿病肾病的命名
➢糖尿病肾脏疾病(diabetic kidney disease, DKD)
➢糖尿病肾病(diabetic nephropathy, DN)；
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DKD的分期及定义（Mogenson 1984）
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慢性肾脏病的分期（K/DOQI）
281,355 200
100
243,524
r2=99.8%
0
1984
1988
1992

2000
2004
2008
United States Renal Data System. Annual data report. 2000.
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➢背景； ➢糖尿病肾病的命名与分期； ➢临床实践指南（5个）； ➢临床实践推荐（4个）； ➢尚需研究与解决的问题；
➢ CKD 5期患者需要区别对待，对于无心血管疾病的T2DM 血透患者不推荐常规降脂治疗;
➢ 不需要常规监测肝功能和肌酶;
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临床实践指南 5
DKD患者的营养治疗
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DKD患者的营养疗法
➢ CKD 1~4期:饮食蛋白摄入量为0.8g/kg·d; ➢ CKD 5期:饮食蛋白摄入量为0.6g/kg·d; ➢ 以高生物价的优质蛋白为主，如瘦肉、鱼肉蛋白; ➢ 在限制蛋白的同时应适量增加碳水化合物;
➢ ACEI用于1型糖尿病大量白蛋白尿患者可有效降低白蛋 白尿，减慢GFR下降速度和肾衰竭的发生;
➢ ARB对2型糖尿病大量白蛋白尿患者可减慢GFR下降速度 和肾衰竭的发生;
➢ 利尿剂可增强ACEI或ARB的降压作用，有助于患者的血 压达标;
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DKD患者的血压控制(3)
➢ 糖尿病CKD1~4期患者的目标血压:<130/80mmHg; ➢ 通常需要联用多种降压药物; ➢ 从血压达标和减少心血管疾病风险方面考虑，推荐合用
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谢 谢！
Other
Glomerulonephritis
10% 13%
No. of patients
700 600
Diabetes 50.1%
Hypertension 27%
Projection 95% CI
No. of dialysis patients (thousands)
500
400
300
520,240
β受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB;
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DKD患者的血压控制(4)
➢对糖尿病肾病，ACEI、ARB、非二氢吡啶CCB比 其他降压药有更好的降尿蛋白作用;
➢二氢吡啶的CCB比其他降压药没有更好的减慢糖 尿病肾病进展的作用;
31 2023/10/4
临床实践指南 4
DKD患者的血脂调节
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临床实践指南 3
DKD的血压控制
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DKD患者的血压控制(1)
➢ 很多DKD合并高血压，降压治疗能减慢慢性肾脏病的进 展;
➢ 有高血压的糖尿病和CKD1~4期患者应使用ACEI或ARB治 疗，同时联合利尿剂可增强其疗效;
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DKD患者的血压控制(2)
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造影剂肾病的发生率
➢ 正常人 ➢ 糖尿病 ➢ 慢性肾病 ➢ 糖尿病并慢性肾病
3％ 5～10％ 10～20％ 20～50％
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防治造影剂肾病的策略
➢ 造影前2天停用增加造影剂肾病和乳酸性酸中毒的药 物：非甾体抗炎药、二甲双胍；
➢ 使用盐水水化、稀释血液； ➢ 使用最小剂量的造影剂； ➢ 使用等渗非离子造影剂； ➢ 使用乙酰胱氨酸0.6 bid 预防；
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➢美国肾脏病基金会(National Kidney Foundation, NKF)制定; (2007年) ➢第一个针对糖尿病并发慢性肾脏病患者的指南; ➢K/DOQ I. Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease [J]. Am J Kidney Dis,2007,49(suppl 2):S1-S178.
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DKD患者白蛋白尿分期
➢微量白蛋白尿：ACR在30～300mg/g； ➢大量白蛋白尿：ACR>300mg/g；
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DKD临床诊断
➢存在大量白蛋白尿(B级)； ➢存在微量白蛋白尿，伴糖尿病视网膜病变(B级)
或1型糖尿病病程10年以上(A级)；
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