甲状腺功能亢进症【52页】

淡漠型甲亢
❖ 多见于老年人，起病隐匿，症状体怔不典型， 主要表现为：消瘦、心悸、乏力、头昏、淡 漠、厌食、腹泻。常误诊为恶性肿瘤，也有 误诊为冠心病心律失常。检测甲功有助于诊 断。抗甲亢治疗有效。
T3型、T4型甲亢
❖ T3型甲亢：仅有TT3、FT3升高；TT4、FT4 正常；TSH低、摄131碘率增加。见于缺碘地 区和老年人。
❖ TSH：超敏TSH测定是诊断亚临床甲亢、甲减的主要指标。
甲状腺自身抗体测定
❖ TRAB：是诊断GD和鉴别甲亢病因的重要指标。新诊断的GD患者
75%-96%阳性，全部患者平均阳性率30%-40%。检测到的TRAB包括 TSAB和TSBAB。GD患者血清存在针对甲状腺细胞TSH受体的特异性自 身抗体，称TSH受体抗体（TRAB），也称TSH结合抑制性免疫球蛋白 （TBII）。TRAB分为三种类型：TSAB、TSBAB、TGI
眼征
胫前粘液性水肿
实验室检查
❖ 甲状腺激素测定 ❖ 甲状腺自身抗体测定 ❖ 甲状腺影像学检查 ❖ 兴奋与抑制试验
甲状腺激素测定
❖ TT4：全部T4由甲状腺产生，每天约80-100微克，99.96%以蛋白结合形 式存在，其中80-90%与TBG结合（TT4）。妊娠、雌激素、病毒性肝炎 可使TBG升高，雄激素、糖皮质激素、低蛋白血症可使TBG降低。。
❖ TT3：人体每天产生T3 20-30微克，20%由甲状腺产生，80%在外周组 织由T4转化而来。血清中99.6%的T3以蛋白结合形式存在。正常T3： T4<1:20，甲亢时TT3增高，比值增高。
❖ FT4与FT3：FT4占T4的0.025%,FT3占T3的0.35%，是实现甲状腺激素 生物效应的主要部分，是诊断临床甲亢的首选指标。
诊断与鉴别诊断
❖ 诊断依据：症状、体征、实验室检查。 ❖ 鉴别诊断：单纯性甲状腺肿、各种原因甲状
腺炎所致一过性甲状腺毒血症、结节性毒性 甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤。
❖ 药物治疗 ❖ 同位素治疗 ❖ 手术治疗
治疗
药物治疗
❖ 抗甲状腺药物 ❖ 碘剂 ❖ B受体阻滞剂 ❖ 甲状腺激素
抗甲状腺药物
甲状腺激素
❖ 辅助用药，有助于避免甲状腺肿进一步加重 和突眼加重，可能有助于减少复发，但有争 议。
同位素治疗
❖ 禁忌证：妊娠、哺乳期；年龄25岁以下；严 重心肝肾功能衰竭或活动性肺结核；白细胞 严重减少或粒缺；重度浸润性突眼；甲状腺 危象。
❖ 治疗前准备：先用MMI治疗，症状减轻后停 药5-7日（不用PTU，抑摄131碘后作用长）， 治疗后2-4周症状减轻，甲状腺缩小，6-12周 甲功恢复正常。
❖ T4型甲亢：见于碘致甲亢或伴全身性严重疾 病的甲亢，5，脱碘酶受抑制，T4在外周转换 为T3减少。
亚临床甲亢
❖ 在排除其它抑制TSH水平的疾病情况下，用 超敏方法测TSH水平低。
妊娠期甲亢
❖ 妊娠期TBG高，应测FT3、FT4、TSH； ❖ 过量HCG可引起一过性甲亢； ❖ 妊娠期甲亢常用PTU150mg/日，把甲状腺激
甲亢危象的处理
❖ 针对诱因治疗
❖ 抑制甲状腺激素治疗：首次PTU600mg口服 或鼻饲，以后200mg每6小时1次，症状缓解 后改为一般治疗量。
❖ 抑制甲状腺激素释放：服PTU1小时后加用复 方碘口服液5滴，每8小时1次或碘化钠1克加 糖盐点滴24小时，病情好转减量,一般使用37日。
甲亢危象的处理
神经性水肿、急性关节痛、ANCA相关性血 管炎。
抗甲状腺药物
❖ 停药指标： ❖ 1出现严重不良反应。 ❖ 2治愈：无症状体征、甲功正常、ATD维持治
疗18月以上。若甲状腺肿消失、TSAB转阴、 T3抑制试验恢复正常，复发机会少。
碘剂
❖ 仅用于术前准备和甲亢危象的治疗。
B受体阻滞剂
❖ 作为辅助药有助于控制心率，心得安尚可减 慢代谢率和促进T4转化为反T3，减少活性T3。
❖ TSAB：是诊断GD的重要指标，85%-100%的新诊断GD患者TSAB
阳性，TSAB活性平均200-300%。一般而言，存在高滴度TRAB的患者， TSAB也阳性。
❖ 其它抗体：TPOAB、TGAB、抗NIS
甲状腺影像学检查
❖ 131碘摄取率：3小时为 5-25%，24小时为2045%，高峰在24小时， 甲亢时摄取率增加，高 峰前移。
Graves眼病（GO）
❖ 25-50%GD患者有不同程度的眼病。5%以眼 病为主，甲功正常型Graves眼病（EGO）。 GO多见于男性，单眼受累占10-20%。
❖ 甲亢和GO关系：43%两者同时发生，44%甲 亢先于GO，17%GO先于甲亢。
Graves眼病（GO）的治疗
❖ 夜间高枕，限钠、利尿； ❖ 1%甲基纤维素或0.5%氢化可的松滴眼，睡
病因和发病机制
❖ 器官特异性自身免疫病,与慢性淋巴细胞性甲状
腺炎和产后甲状腺炎同属自身免疫性甲状腺病 （autoimmune thyroid disease,AITD)，可与其它器 官特异或非特异性自身免疫疾病伴发。有显著遗传 倾向，白种人与HLA-B8和HLA-DR3相关；黑种人 与HLA-B17、中国人与HLA-Bw46、HLA-B5相关。
抗甲状腺药物
❖ 适应证：病情轻中度；甲状腺轻中度肿大； 年龄〈20岁；孕妇、高龄或由于其它严重疾 病不宜手术者；术前或同位素治疗前准备； 术后复发且不宜同位素治疗者。
❖ 剂量与疗程：初治期、减量期、维持期。
抗甲状腺药物
❖ 不良反应： ❖ 1粒细胞减少，发生率10%左右。 ❖ 2皮疹，发生率2-3%。 ❖ 3其它：胆质淤积性黄疸、中毒性肝炎、血管
特殊类型的诊断与处理
❖ 甲亢危象 ❖ 甲亢心 ❖ 淡漠型甲亢 ❖ T3型、T4型甲亢 ❖ 亚临床型甲亢 ❖ 妊娠期甲亢 ❖ 胫前粘液性水肿 ❖ Graves眼病
甲亢危象
❖ 诱因：感染、手术、同位素治疗、创伤、心 梗、严重药物反应和其它应激状态。
❖ 临床表现：原有甲亢症状加重，出现高热、 心动过速（140-240次/分）房颤、房扑、烦 燥、呼吸促、大汗、厌食、恶心、呕吐、腹 泻；严重可休克、昏迷；部分有心衰、肺水 肿。
（Plummer disease));滤泡状甲状腺癌;碘甲亢.
❖ 二.垂体性甲亢
❖ 垂体TSH瘤或增生致甲状腺功能亢进症
❖ 三.肿瘤相关性甲亢
❖ 恶性肿瘤伴甲亢 ❖ HCG相关性甲状腺功能亢进症（绒毛膜癌、葡萄胎);卵巢甲状腺肿;
❖ 四.其它非甲状腺功能亢进症:医源性甲亢,暂时性甲亢(亚急性甲状
腺炎,慢性淋巴细胞性甲状腺炎)
❖ 胫前粘液性水肿者局部可见粘蛋白样透明质酸沉积， 肥大细胞、巨噬细胞和成纤维细胞浸润。
临床表现
❖ 甲状腺毒症表现 ❖ 甲状腺肿 ❖ 眼征
甲状腺毒症表现
❖ 高代谢综合征 ❖ 精神神经系统 ❖ 心血管系统 ❖ 消化系统 ❖ 运动系统 ❖ 造血系统 ❖ 生殖系统
甲状腺征
❖ 大多数患者有程度不同 的甲状腺肿大，弥漫性、 对称性、质地不等、无 压痛；有时甲状腺上下 极可触及震颤、闻及血 管杂音。
❖ 如果对碘剂过敏可用碳酸锂0.5-1.5g/d,分3次 服，连用数天。
❖ 心得安20-40mg，每6-8小时口服1次，或 1mg加生理盐水20-30ml缓慢静推。
❖ 氢化可的松50-100mg加5-10%的葡萄糖 250ml静滴，每6-8小时一次。
甲亢危象的处理
❖ 降低和清除血浆甲状腺激素：腹透、血透或 血浆置换。
眠时使用抗生素眼膏，必要时戴眼罩； ❖ 免疫抑制剂：强的松60-100mg/d，分3次服，
素控制在正常值上1/3。 ❖ 其它注意事项：新生儿甲亢、产后GD、产后
甲状腺炎。
胫前粘液性水肿
❖ 约5%GD患者伴发本病，白种人多见，好发 于胫前下1/3，也可见于足背、踝关节、肩部、 手背或手术疤痕处，偶见于面部。皮损多为 对称性。早期皮肤增厚、变粗，有广泛大小 不等的棕红色或红褐色或暗紫色突起不平的 斑块或结节，边界清楚，直径5-30mm，后期 皮损融合，如桔皮或树皮样。
眼征患者血循环内存在针对眶后成纤维细胞的自身
抗体和针对眼外肌的自身抗体
❖ 按美国甲状腺学会分级标准： ❖ 0级：无症状体怔 ❖ 1级：无症状，体征有上睑挛缩、Stellwag 征、von Graefe
征 ❖ 2级：有症状体征，软组织受累 ❖ 3级：突眼>18mm ❖ 4级：眼外肌受累 ❖ 5级：角膜受累 ❖ 6级：视神经受累
❖ 降温：物理降温，避免应用阿司匹林等以免 增加游离激素水平。
❖ 抗感染和其它对症支持治疗。
甲亢性心脏病
❖ 临床表现：主要表现为房颤和心衰；甲亢中 10-15%可发生房颤，而不明原因房颤中10% 是甲亢引起。
❖ 诊断：有甲亢病史和心脏病表现，排除其它 心脏病，甲亢控制心脏病好转。
❖ 治疗：甲亢治疗是基础，还要针对房颤、心 衰相应处理。
致辅助性T、B细胞功能增强
病理
❖ 甲状腺呈不同程度的弥漫性肿大，甲状腺滤泡上皮 细胞增生，呈高柱状或立方状，滤泡腔内胶质减少 或消失，有不同程度的淋巴浸润，T细胞为主。
❖ 浸润性突眼者的眶后组织中有脂肪细胞浸润，纤维 组织增生，大量粘多糖和糖胺聚糖沉积，透明质酸 增多，淋巴细胞和浆细胞浸润和眼肌病变。
❖ 环境因素：如细菌感染、性激素、应激和锂 剂等
病因和发病机制
❖ 甲状腺兴奋性抗体与TSH受体结合后促 进甲状腺激素合成及分泌增加导致GD.
❖ GD免疫异常发生机制尚不清楚，三种假说： ❖ 1免疫耐受障碍 ❖ 2甲状腺细胞表面免疫相关性蛋白表达异常 ❖ 3遗传背景决定性特异性抑制性T细胞功能缺陷，导
甲状腺功能亢进症
解剖
甲状腺功能亢进症 (HYPERTHYROIDISM)的定义
❖ 系指由多种病因导致甲状腺激素分泌过多引 起的临床综合征.
❖ 甲状腺毒血症与甲状腺功能亢进症的区别
甲状腺功能亢进症的病因
❖ 一.甲状腺性甲亢
❖ 弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病;桥本甲状腺毒症(Hashitoxicosis);新生儿 甲状腺功能亢进;多结节性毒性甲状腺肿;甲状腺自主高功能腺瘤
Graves病
❖ 病因和发病机制 ❖ 病理 ❖ 临床表现 ❖ 实验室检查 ❖ 诊断与鉴别诊断 ❖ 治疗 ❖ 特殊类型的诊断与处理
Graves病
❖ 也称Basedow 病、Parry病，由Parry于1825 年首次报告，Robert Graves 和von Basedow分别于1835年和1840年详细报告。 占全部甲亢的80-85%。普通人群患病率约 1%，发病率约15/10万到50/10万，男女比为 1：4-6，高发年龄20-50岁。
手术治疗
❖ 适应证： ❖ 中重度甲亢，长期服药无效或停药复发或不
能坚持服药者； ❖ 甲状腺肿大显著，有压迫症状； ❖ 胸骨后甲状腺肿；润性突眼； ❖ 合并严重心肝肾疾病，不能耐受手术 ❖ 妊娠前3月或6月以后；
手术治疗
❖ 并发症： ❖ 甲旁减：1-2% ❖ 喉返神经损伤：1-2% ❖ 出血 ❖ 感染 ❖ 复发：5-10%
❖ 是甲亢的基础治疗，但单纯ATD治疗的治愈 率40%左右，复发率50%-60%。手术和同位 素治疗前也要用ATD准备。
❖ ATD分硫脲类（PTU、MTU）和咪唑类（他 巴唑、甲亢平），常用PTU、MMI，PTU半 衰期短、蛋白结合率高、通过胎盘屏障少； MMI半衰期长、甲状腺内停留时间长、服用 方便。
❖ 甲状腺扫描：甲状腺增 大，显影增强。
❖ CT和MR ❖ 彩色多普勒
兴奋与抑制试验
❖ TRH兴奋试验：TRH400微克静脉注射，分 别于注射前、注射后15、30、60、90、120 分钟采血，测定TSH。
❖ T3抑制试验：口服T3 20微克，每天3次， 连用6天或甲状腺片60毫克，每天3次，连用 7天。服药前后测定131碘摄取率。
同位素治疗
❖ 机制：131碘被甲状腺摄取后释放B射线，射 程仅2mm，能破坏甲状腺而不累及周围组织。
❖ 适应证：中度甲亢；年龄25岁以上；ATD治 疗无效或对ATD过敏；不宜或不愿手术。
同位素治疗
❖ 并发症： ❖ 甲功减低：国内报告治疗后一年内发生率
4.6%-5.4%，以后每年递增1-2%；国外报告 1年内高达50%；原因与电离辐射和继发自身 免疫损伤有关。 ❖ 放射性甲状腺炎：发生在摄131碘后7-10天 ❖ 诱发甲亢危象。 ❖ 加重浸润性突眼。