俯卧位通气ppt课件

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俯卧位通气改善氧合的机制
• ARDS肺部病理表现为不均一性和重力依赖性肺泡
和肺间质水肿。
• 临床研究发现 ARDS 患者在俯卧位时能减少 11%
的肺内分流，并能改善肺重力依赖区的通气血流 比例，使塌陷的肺泡复张，并且俯卧位通气对非 重力依赖区的分流不会产生大的影响，即使把患 者从俯卧位恢复到仰卧位后，其氧合仍能继续得 到改善。
1.氧疗
推荐意见2：氧疗是纠正ARDS患者低氧血症的基本手段(推荐级别：E级)
➢ 治疗目的是改善低氧血症，PaO2>60~80mmHg ➢ 根据低氧血症改善的程度和治疗反应调整氧疗方式，首先使用鼻导管，当需
要较高的吸氧浓度时，可采用可调节吸氧浓度的文丘里面罩或带贮氧袋的非 重吸式氧气面罩
➢ ARDS患者往往低氧血症严重，常规的氧疗常常难以奏效，机械通气是最主要
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1974年Byran首先发现麻醉患者俯卧位可以
改善氧合状况。 1976年Piehl等首次报道了俯卧位通气在呼
吸衰竭患者中的疗效。 此后多年间受到肺血流分布无论仰俯卧位
均受重力作用这一理论影响，众多学者致力 于其它通气方法的研究，对于俯卧位通气研 究甚少。
直到最近十多年来，对俯卧位时重力与肺 血流分布的关系重新认识，特别是在急性呼 吸窘迫综合症研究中，俯卧位通气才又受到 人们重视。
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俯卧位通气临床操作
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风险及并发症
皮肤粘膜的压迫受损；眼球的压伤和水肿； 气管插管、动静脉管道和各种引流管的压迫、 扭曲、移位、脱出等。
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操作注意事项
翻身时要多人一起进行，分别负责头、气 道及各种管道等。先将病人翻于一侧，再转 至俯卧位。胸部、腹部及骨盆应该用枕头撑 垫，以免颈部过度屈曲。有些患者头部需要 撑垫，以防气管插管扭曲。
吸入NO治疗；数小时内无明显反应，则进入步骤5 给予糖皮质激素治疗；个体化评价风险与获益 ECMO，入选者高压通气时间应＜7天。
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ARDS目前死亡率高，约40-60%。严重 ARDS，俯卧位通气可做为拯救性治疗方法。 但应注意到：并非所有病人俯卧位后都能改 善氧合。虽然俯卧位通气在多数ARDS 病人可 以改善氧合,但仍有部分病人实施俯卧位后氧 合不但不改善反而恶化,其原因和机制仍不清 楚,目前临床上也没有任何指标能预示实施俯 卧位的有效性,因而俯卧位改善氧合的机制有 待进一步研究阐明。
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ARDS“六步法”机械通气策略
基础通气
步骤1 步骤2a 步骤2b 步骤3 步骤4 步骤5 步骤6
小潮气量肺保护通气，Vt 6ml/kg
测量平台压，＜30cmH2O进入步骤2a ;＞ 30cmH2O进 入步骤2b
实施肺复张和/或单独使用高PEEP 实施俯卧位通气
评价氧合、静态顺应性和无效腔通气，改善明显则继续 治疗；改善不明显，则进入步骤4。
的呼吸支持手段
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ARDS治疗
2.无创机械通气
推荐意见3：预计病情能够短期缓解的早期ARDS患者可考虑应用无创机械通气 (推荐级别：C级)
➢ 当ARDS患者神志清楚、血流动力学稳定，并能够得到严密监测和随时可行气
管插管时，可以尝试NIV治疗
➢ 在治疗全身性感染引起的ARDS时，如果预计患者的病情能够在48~72h内缓解
俯卧位通气
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概念
俯卧位通气(Prone Position ventilation, PPV) 是指利用翻身床、翻身器或人工徒手操作， 使患者在俯卧位(prone position，PP) 进行机 械通气。
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2
俯卧位通气
• 俯卧位通气
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3
翻身床
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弥漫性肺损伤 肺微循环障碍
基
本
肺泡毛细血管内皮损伤
病
通透性增加
Ⅱ型肺泡上皮细胞损伤 表面活性物质缺失
理
生
肺泡水肿
理
肺泡萎缩
改
变
透明膜形成，氧弥散障碍 通气血流比例失调
肺不张
呼吸窘迫
肺内分流 肺顺应性
难治性低氧血症
功能残气量
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正常肺泡和血流
肺泡内充满液体
透明膜形成
肺小血管栓塞
，可以考虑应用NIV
推荐意见4： 合并免疫功能低下的ARDS患者早期可首先试用无创机械通气 (推荐级别：C级)
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ARDS治疗
推荐意见5：应用无创机械通气治疗ARDS应严密监测患者的生命体征及治疗反 应。神志不清、休克、气道自洁能力障碍的ARDS患者不宜应用无创机械通气( 推荐级别：C级)
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最新研究表明，严重ARDS患者，行连续16 小时的俯卧位通气，后经过12-24小时的间隔， 再连续16小时的俯卧位通气，可显著降低28 天和90天的死亡率。
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俯卧位通气禁忌症
脑水肿、颅内高压、急性出血、脊柱损伤、 多发创伤、锁骨骨折、面部骨折、近期腹 部手术、妊娠和严重血流动力学不稳定的 患者,建议不要采用俯卧位通气(这类患者不 能耐受剧烈的体位改变)。由于对肥胖患者 实施俯卧位通气有一定的困难,所以只将肥 胖列为相对禁忌证。
⑥危及生命的低氧血症
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ARDS治疗
3.有创机械通气
(1)机械通气的时机选择
推荐意见6：ARDS患者应积极进行机械通气治疗 (推荐级别：E级) 气管插管和有创机械通气优点
1. 有效地改善低氧血症 2. 降低呼吸功 3. 缓解呼吸窘迫 4. 改善全身缺氧 5. 防止肺外器官功能损害
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肺不张
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直接因素(肺内ARDS)
肺或胸部挫伤
间接因素(肺外ARDS)
败血症，脓毒症
危
误吸
险
淹溺
因
严重肺部感染
素
吸入有毒气体
氧中毒
严重的非胸部创伤 休克 大量输血（输液） 重症胰腺炎 药物过量
脂肪栓塞
体外循环
肺移植再灌注损伤
DIC
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ARDS柏林定义
起病
轻度
中度
重度
急性起病，一周内因已知病因导致的新发/恶化的呼吸综合征
• 应用时机目前有两种观点:一种认为,无论任何
种原因的肺水肿,合理使用PEEP仍不能将吸氧 浓度降至60%以下,即可以使用俯卧位通气;
• 另一种认为,在ARDS早期,即使没有严重的氧合
功能障碍,也可以使用俯卧位通气。当病理改 变进入显著纤维化时,即使再应用俯卧位,因可 恢复通气的肺组织所剩无几,不会明显改善氧 合。
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俯卧位通气治疗持续时间
• 目前对俯卧位通气的持续时间仍无明确报
道,不同患者其治疗时间与效果之间存在差 异,这可能与患者每阶段病理变化的程度不 同有关。每日俯卧位的次数及其每次俯卧 位的时间尚无定论,多采取每日1次或每日2 次,每次持续的时间取决于患者对俯卧位通 气的反应和耐受程度以及氧合改善的效果。 判断治疗有效的唯一指标是PaO2。
• 俯卧位时局部膈肌运动改变及俯卧位更利于肺内分
泌物的引流,可能也是改善氧合的原因之一。
• 简而言之，俯卧位通气可增加功能残气
量；通气血流比值(V/Q)的改善和分流；改善 膈肌的运动；有利于分泌物的引流及减少呼 吸机相关性肺炎发生。
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俯卧位通气适应证
• 俯卧位通气适用于氧合功能障碍的患者
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ARDS治疗
(3)肺复张（RM）
推荐意见8：可采用肺复张手法促进ARDS患者塌陷肺泡复张，改善氧合 (推荐 级别：E级)
➢ 充分复张ARDS塌陷肺泡是纠正低氧血症和保证PEEP效应的重要手段 ➢ 为限制气道平台压而被迫采取的小潮气量通气往往不利于ARDS塌陷肺泡的膨
胀
➢ 肺外源性的ARDS对肺复张手法的反应优于肺内源性的ARDS ➢ ARDS病程也影响肺复张手法的效应，早期ARDS肺复张效果较好 ➢ 肺复张手法可能影响患者的循环状态
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ARDS治疗
(2)肺保护性通气
推荐意见7： 对ARDS患者实施机械通气时应采用肺保护性通气策略，气道平 台压不应超过30～35cmH2O (推荐级别：B级) 由于ARDS患者大量肺泡塌陷，肺容积明显减少，常规或大潮气量通气（ 10~15ml/kg）易导致肺泡过度膨胀和气道平台压过高，加重肺及肺外器官的 损伤
低氧血症 水肿原因
使用PEEP≥5
使用PEEP≥5
PaO2/FiO2 201–300 PaO2/FiO2 ≤ 200
使用PEEP≥10 PaO2/FiO2 ≤ 100 with
不能完全用心衰或液体过负荷解释的呼吸衰竭
影像学改变 双肺斑片影
双肺斑片影
斑片影累及3/4肺区
*
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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ARDS治疗
➢ NIV治疗1～2h后，低氧血症和全身情况得到改善，可继续应用NIV
➢ 若低氧血症不能改善或全身情况恶化，提示NIV治疗失败，应及时改为有
创通气
NIV禁忌症
①神志不清
②血流动力学不稳定
③气道分泌物明显增加而且气道自洁能力不足
④因脸部畸形、创伤或手术等不能佩戴鼻面罩
⑤上消化道出血、剧烈呕吐、肠梗阻和近期食管及上腹部手术
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ARDS概念
在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源 性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺 泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡 水肿，导致的急性、进行性低氧性呼吸功 能不全或衰竭。
➢病理生理特征：肺容积减少、肺顺应性
降低、严重的通气/血流比例失调
➢临床表现：进行性低氧血症和呼吸窘迫 ➢肺部影像学：非均一性的渗出性病变
• 同时在仰卧位时，背面肺组织受腹内压和心脏及
纵隔的压力，转换成俯卧位后就会较少从前胸壁 到背部的压力梯度，精选改ppt变课件局部区域的跨肺压（跨19
肺压=肺泡压-胸膜腔内压），继而会改变肺重力
依赖区和非重力依赖区的气流分布，使气流在肺内 的分布更均匀。俯卧时减轻心脏对肺压迫仰卧时肺 尤其左肺直接受心脏压迫，俯卧时心脏对肺压迫减 轻，仰卧时左肺受压(42士8)%，右肺受压(16士 4)%，俯卧时左肺受压≤l%，右肺受压≤4%。