危重病营养支持治疗 ppt课件

– 1986年2月，27岁的周绮思 切除全部小肠和部分结肠
– 1992年生下一健康女儿
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肠外营养的应用指征
• 胃肠道功能障碍的重症病人 • 由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人 • 存在有尚未控制的腹部情况
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不适宜肠外营养的指征
• 早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重 水电介质与酸碱失衡
笨，没有学问无颜见爹娘 ……” • “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
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营养不是万能的，但没有营养是 万万不能的！
55二十世纪医Fra bibliotek的重要成就• 重症监护与支持 • 抗生素 • 输血技术 • 麻醉技术 • 营养支持-营养支持治疗 • 免疫调控 • 体外循环
from Sabiston Textbook of Surgery
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碳水化合物（葡萄糖）
• 主要供能物质，1克葡萄糖→4kcal • 供给量应参考糖代谢状态与肝、肺等脏器功能 • 维持糖:脂在50:50—60:40左右，应激性高血糖和
呼衰时应降低葡萄糖比例 • 应用胰岛素控制血糖水平已成为重症病人营养支
持过程中的重要策略之一（8.3-11.1mmol/L之间）
ml/瓶
250 250 250 250 250 250 1440
kcal/瓶
250 500 750 500 500
1000
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氨基酸（蛋白质）
• 1g蛋白质可产热18.4kJ（4.4kcal） • 是肠外营养的唯一氮源。 • 减少肌肉分解 • 促进肝脏蛋白质合成 • 在周围组织中代谢供能(节氮效应)
b) 中链脂肪乳（MCT）：
➢ 含6-12个碳原子，进入线粒体无需肉毒碱，易 被大多数组织摄取和氧化，不会在血内和肝内 蓄积，节氮效果好。
➢ 不能供给必需氨基酸。 ➢ 快速输注易穿过血脑屏障，导致神经毒性、呕
吐、昏迷。
➢ 有较高生热效能，在输注过程中机体耗O2量和 CO2产生量增加，快速输注对肺功能不利。
营养不良的后果
• 呼吸功能 Effects of Malnutrition
正常
呼吸肌变薄
营养不良
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营养不良的后果
Effects of Malnutrition
• 心脏功能
正常
心肌变薄
营养不良
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急性应激状态下的代谢改变
反调节激素分泌增加
(epinephine, glucagon, cortisol, GH)
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机体的热量和氮量需要
热量〔kcal/(kg.d)〕
正常需要 中度应激 重度应激
25 30～35 40～50
氮量〔g/(kg.d)〕
0.15 0.2～0.3
>0.3
Lg: 复方氨基酸 18A-III 250毫升含氮量25.9g
50
氨基酸
• 平衡型氨基酸：配方与人体氨基酸比例相近， EAA：NEAA为1：1～3
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常用脂肪乳剂：
c) 中链与长链混合脂肪乳剂： ➢ 无神经毒性作用。 ➢ 无免疫抑制和升高血中胆红素作用。 ➢ 适用于高胆红素血症和严重创伤感染病人。
新型脂肪乳剂： ➢ 结构脂肪乳剂（力文） ➢ 橄榄油脂肪乳（克林诺） ➢ 鱼油脂肪乳（尤文 ）
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常用脂肪乳剂和氨基酸
10%英脱利匹特(Intralipid) 20%英脱利匹特(Intralipid) 30%英脱利匹特(Intralipid) 20%力能MCT(Lipovenoes MCT) 20%结构脂肪乳（Structolipid） 8.5%、11.4%乐凡命（Novanmin） 卡文（Kabiven）
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危重症营养治疗目的
• 供给细胞代谢所必需的能量与营养底物， 维持细胞结构与功能
• 调理代谢紊乱 • 调控免疫炎症反应、支持免疫功能
影响疾病的发展与转归
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危重病人营养支持原则
• 重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予 营养支持
• 重症病人的营养支持应尽早开始 • 重症病人的营养支持应充分考虑到受损器官的耐
(不要把胰岛素加入到三升袋中，现存争议)
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碳水化合物（葡萄糖）
新制剂概况：混合糖 葡萄糖:果糖:木糖醇（8:4:2） 转化糖 葡萄糖:果糖（1:1）。
• 葡萄糖浓度较低，可减轻胰腺分泌胰岛素的负担；果糖和 木糖醇可增加葡萄糖的利用和蛋白质合成，能达到最好的 代谢效应。
• 适用于糖尿病、手术后或糖耐量异常患者补充部分能量。
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住院患者营养不良发生率
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营养不良的表现
• 临床表现: –瘦体组织（Lean body mass）减少 –皮下脂肪减少 –微营养素缺乏 –免疫机能下降
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营养不良对预后的影响
• 增加感染等并发症的发生率 • 延长住ICU与住院时间（LOS） • 增加病死率 • 增加医疗花费
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营养不良的危害增加死亡率和延长住院时间
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脂肪乳剂的应用
• 有效的能源物质，非蛋白质能量的主要来源 (1 克脂肪→9 kcal)
• 脂肪乳剂须与葡萄糖同时应用，达到较好的节氮 效应
• 异丙酚中的脂肪热卡量为1.1kcal/ml，在镇静治 疗中常被忽视未计入脂肪用量
• 检查：脂肪廓清等血脂代谢指标
Am J Clin Nutr 2007;85:1171–4484.
受能力
Villet S, Chiolero RL, Bollmann MD, et al. Negative impact of hypocaloric feeding and energy balance on clinical outcome in ICU patients. Clin2N0 utr, 2005,24:502-9.
• 严重肝功能衰竭，肝性脑病 • 急性肾功能衰竭，存在严重氮质血症 • 严重高血糖、高血脂尚未控制
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静脉输注途径
• 外周静脉 –短期静脉营养支持(14天以内) –部分肠外营养 –AIO的渗透压小于700-800mosm/l
• 中心静脉 –指上下腔静脉近右心房处（推荐锁骨下静脉） –长期静脉营养支持(14天以上) –尤其TPN –AIO的渗透压大于700-800mosm/l
The impact of malnutrition on morbidity,mortality,length of hospital stay and1c2osts e through a multivariate model analysis.Clin Nutr,2003;22(3)235-9
常用脂肪乳剂：
a) 长链脂肪乳（LCT)：
➢ 碳链含16-20个碳原子，可提供能量和必需脂
肪酸。
➢ 需借肉毒碱转运至线粒体代谢，感染或高代
谢状态下，肉毒碱水平，可引起脂肪积聚。
➢ 以LCT为主的脂肪乳剂可阻塞网状内皮系统，
在肝Kuffer细胞和脾内蓄积影响白细胞活性
，致机体免疫。
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常用脂肪乳剂：
• 2009美国指南ASPEN) (2009欧洲指南ESPEN)
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氮(氨基酸)需求的估计
• 蛋白质的含氮量均为16%， 1g氮= 6.25g蛋白质
• 氮的基础需要量为0.1~0.2g/kg/d • 应激代谢时氮需要量在0.3~0.4g/kg/d以上 • 成人每日吸收氮量不超过14g
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营养支持途径(route)
重要性、必要性—不言而喻
“The question is not whether we should treat malnutrition or not, but how.”
Prof. Arvid Wretlind
问题不在于是否应该治疗营养不良， 而在于如何进行支持治疗
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营养素： 食物中可被人体吸收，对人体有 益的物质
危重病营养支持治疗
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提纲
一、营养支持治疗的概念 二、营养支持的必要性 三、急性应激状态下机体的代谢变化 四、肠外营养的实施与注意事项 五、肠内营养的实施与注意事项
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精品资料
• 你怎么称呼老师？ • 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你
是否会认为老师的教学方法需要改进？ • 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭 • “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我
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应激反应与代谢
高分解、低合成
营养支持
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17
营养补充过高的危害
• 严重代谢紊乱：高渗性非酮症昏迷、酸中毒、高 血脂。
• 大量脂肪沉积于肝，引起脂肪肝、肝内淤胆、肝 功损害、淤胆性胆囊炎。
• 过高营养会消耗更多的O2，产生更多的CO2,引起 或加重呼吸功能不全，甚至衰竭。
• 加重循环系统负担，导致心功能不全。
20%
公式计算比较准确,但未免烦琐
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能量需求的估计
• 公式计算法 • 简易估计法
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营养需求--简易估计法
• 主要估计能量和氨基酸的需求 • 与体重和应激状态有关
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营养需求--简易估计法
• 一般患者 能量需求 20-25kcal/kg/d
• 应激时 重症患者急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡” 原则，20-25kcal/kg/d 在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加， 30-35kcal/kg/d
始于1967年，经锁骨下静脉，故有“深静脉高营养” 之称
• 全肠外营养
TPN，以静脉为唯一营养支持途径
• 结果
– 肠外营养广泛应用 – 创造了许多医学史上的奇迹 – TPN称雄于世
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1986年2月上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠， 从而完全丧失了通过人体消化系统从食物中摄取营养的 能力，成为我国第一位“不食人间烟火”的“无肠女”。
中华医学会重症医学分会.中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见.中华外科杂 志,2006,44;17:1167-1177.
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营养需求--简易估计法
• 体脂异常状况应作调整： 肥胖病人应降低公斤体重热卡 10-15 kcal/kg.d 严重营养不良病人应增加热卡 30-40 kcal/kg.d
营养支持
胃肠道途径
静脉途径
医院膳食
肠内营养
肠外营养
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营养支持的分类
肠外营养
parenteral nutrition, PN
全肠外营养
total parenteral nutrition,TPN
部分肠外营养
partial parenteral nutrition,PPN
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肠外营养--首次革命
• 即静脉营养
营养素
• 三大营养素
• 三小营养素
蛋脂 碳
白肪 水
质
化
合
物
维 微水 生 量电 素 元解
素质
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营养素
• 三大营养素
– 葡萄糖 – 脂肪乳剂
非蛋白质热卡（NPC)。
– 氨基酸：含氮16%。无水蛋白质每6.25g含氮1g。
• 三小营养素
– 电解质6种：钾、钠、氯、钙、镁、磷。
– 微量元素10种：铁、锌、铜、硒、碘、氟、锰、铬 、钼、钴。
– 女性
BEE = 655.1＋9.563W＋1.85H－4.676A
BEE=基本能量消耗(kcal)
Ｗ=体重(kg)，Ｈ=身高(cm)，Ａ=年龄(岁)
– 总能量需求=BEE×校正系数
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临床校正系数
因素
体温升高(>37℃,每1℃) 严重感染/败血症 大手术(近期) 烧伤 ARDS
增加量
12% 10%~30% 10%~30% 50%~150%
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最常用途径
锁骨下静脉穿刺 置管到上腔静脉
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静脉营养配方制定
–病情评估(营养状况、应激状态、各脏器功能状态...) –每天计算热卡量和氮需要量 –决定当天液体摄入总量 –选择供热物质 –选择氮源物质 –选择其它营养添加剂(维生素、矿物质和胰岛素等) –配方总结(总热量、氮量、糖脂热卡比及总液体量)
– 维生素：水溶性9种，脂溶性4种。 23
营养需求的估计
• 主要考虑两方面的需求
– 能量需求
以热卡需要量表示 仅计算非蛋白热卡
– 氨基酸需求
以氮需要量表示
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能量需求的估计
• 公式计算法 • 简易估计法
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Harris-Benedict基本能量需求公式
– 男性
BEE = 66.47＋13.75W＋5.0033H－6.755A
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营养支持概念的发展
现代临床营养支持已经超越了以往提供能量， 恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免 疫功能调节从结构支持向功能支持发展，发挥着 “药理学营养”的重要作用，成为现代危重病 治疗的重要组成部分
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营养支持治疗
通过不同途径，应用人工制剂提供营养 底物，以满足不同患者的营养和代谢需求， 并进行代谢调理
分解代谢： 糖原异生与酵解，胰岛素相对不足 脂肪动员、分解、酮体生成 净蛋白分解与急性相蛋白合成，Gln
循环中葡萄糖、脂肪酸和酮体水平 骨骼肌与内脏蛋白丧失
应激性高血糖 + 低蛋白血症
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应激反应与代谢
• 能量代谢：
-高代谢状态 -静息能量消耗增加，基础代谢率增加
自噬代谢——机体通过分解自身蛋白获取 能量。