痔疮门诊病历模板范文

痔疮门诊病历模板范文
一、患者基本信息
姓名：[患者姓名]
性别：[男/女]
年龄：[X]岁
职业：[具体职业]
二、就诊日期
[具体年月日]
三、主诉
患者一扭一扭地走进诊室，满脸痛苦地说：“大夫啊，我那屁股啊，就像着了火一样，疼得我坐立不安，而且还老觉得有个东西在那儿堵着，就像肛门里塞了个小辣椒似的，这种情况已经有[X]天了。

”
四、现病史
患者自述，最开始的时候只是偶尔觉得肛门有点痒痒的，就像有只小蚂蚁在那儿爬来爬去，没太当回事儿。

可是过了几天，就开始有点疼了，尤其是在大便的时候，那简直就是一种“酷刑”，感觉就像在拉玻璃碴子一样。

每次上完厕所，都得小心翼翼地擦，稍微用点力就疼得直冒汗。

这几天，肛门那里还肿起来了，肿得像个小核桃似的。

患者说自己都不敢正常走路了，只能迈着小碎步，活像个刚学走路的小企鹅。

患者还提到，自己平时的生活习惯不太好，经常在马桶上一坐就是半小时，刷手机刷得不亦乐乎，而且还特别爱吃辣的，什么火锅、麻辣烫，那是三天两头就得来一顿，就像上瘾了似的。

五、既往史
患者既往身体还算可以，就是有点小毛病。

之前得过一次便秘，那时候也是折腾了好一阵子才好。

没有什么重大疾病史，也没有做过什么手术，就是偶尔感冒发烧，吃点药就扛过去了。

六、家族史
家族里没有痔疮的遗传病史，不过患者的爸爸有高血压，妈妈有点糖尿病，但是这些和他现在的痔疮应该没什么直接关系，患者自己也这么觉得，还打趣说：“我这痔疮可不能怪我爸妈，纯粹是我自己作出来的。

”
七、体格检查
1. 视诊
让患者趴在检查床上，撅起屁股，一眼就看到肛门周围有明显的红肿，就像一个愤怒的小火山口，周围的皮肤还有点发亮，好像随时都会喷发一样。

在肛门边缘，可以看到一个小肉球，大约有花生米大小，颜色有点暗红色，就像一个偷偷冒头的小怪兽。

2. 指诊
在指诊之前，我告诉患者可能会有点不舒服，让他放松。

可是我刚一伸进去手指，患者就像被踩了尾巴的猫一样，“嗷”的一嗓子，差点把屋顶掀翻。

不过我还是仔细地检查了一下，发现直肠黏膜有点松弛，在齿状线附近能摸到一些柔软的肿物，没有明显的硬块，初步判断没有恶变的迹象。

八、辅助检查
考虑到患者的症状和体征，建议患者做一个肛门直肠镜检查，这样可以更清楚地看到里面的情况。

患者一听要做这个检查，吓得脸都白了，嘴里嘟囔着：“这得多难受啊。

”不过在我的耐心解释下，他还是同意了。

检查结果显示：内痔Ⅱ度，有黏膜充血、糜烂的情况，外痔部分有明显的静脉曲张和血栓形成。

九、诊断
混合痔（内痔Ⅱ度伴外痔血栓形成）
十、治疗计划
1. 药物治疗
给患者开了一些外用的痔疮膏，告诉他：“这就像给你的小屁股抹雪花膏一样，每天早晚各涂一次，要涂得均匀一点，让它好好吸收。

”
同时还开了一些坐浴的药，让患者回去按照说明书，每天坐浴15 20分钟，就像泡温泉一样，不过这个温泉是专门治屁股的。

又开了口服的药，主要是一些消肿止痛、改善微循环的药物，嘱咐患者要按时吃药，可别三天打鱼两天晒网的。

2. 生活建议
我严肃地对患者说：“你这个吃辣的习惯可得改改了，你再这么吃下去，你的屁股可受不了。

以后要多吃蔬菜水果，像什么香蕉啊、芹菜啊，这些都是对肠道好的东西。

”
还告诉他，上厕所的时候别再在马桶上磨蹭了，要速战速决，最好控制在5分钟以内，不然肛门长时间受到压力，痔疮会越来越严重的。

建议患者平时多做一些提肛运动，我一边说一边示范：“就像你要憋住屁一样，收缩肛门，每次收缩5秒钟，然后放松，这样反复做，一天做个几十次，对改善你的痔疮很有好处的。

”
3. 定期复查
让患者一周后回来复查，如果症状没有缓解或者加重了，要及时来医院。

我开玩笑说：“你可别不好意思，屁股的事儿也是大事儿，要是拖着不管，到时候可就更麻烦了。

”
十一、患者反馈
患者听了我的话，连连点头，表示一定会按照我的嘱咐去做。

他还苦笑着说：“大夫啊，经过这次，我可知道要好好对待我的屁股了，以前真是太不把它当回事儿了。

”。