超声引导下前锯肌平面阻滞罗哌卡因的半数有效浓度研究

Vol. 35 No. 2Apr. 2021
136
第35卷第2期
长治医学院学报
2021 年 4 月
JOURNAL OF CHANGZHI MEDICAI COLLEGE
超声引导下前锯肌平面阻滞罗哌卡因的半数有效浓度研究
李青青刘燕崔雅楠徐方胜李春雨
摘 要 目的：确定30 mL 罗哌卡因用于超声引导下前锯肌平面阻滞的半数有效浓度(EC50)。

方
法：选择择期行胸腔镜手术患者30例为研究对象。

清醒状态行超声引导前锯肌下平面阻滞，定位成功后 注入罗哌卡因30 mL 。

采用Dixon 序贯法测定罗哌卡因的EC50,以前外侧胸壁针刺痛觉NRS 评分W3为
阻滞有效(阴性反应)，初始浓度为0. 35%,变化梯度为0.05%。

采用GraphPad Prism &0分析作图绘制 浓度-效应曲线，计算出超声引导下前锯肌平面阻滞罗哌卡因的EC50；记录阻滞有效试验患者的阻滞范 围；记录阻滞相关并发症。

结果：超声引导下前锯肌平面阻滞罗哌卡因的EC50为0. 15%,95%可信区间
(CZ)为0. 13%~0.18%,罗哌卡因浓度与前锯肌平面阻滞效果间存在一定的量效曲线关系；初步认为罗哌
卡因浓度对阻滞范围的影响较小；无阻滞相关并发症发生。

结论：罗哌卡因用于超声引导下前锯肌平面
阻滞的EC50为0.15%,此药效学参数可为临床选择合适的局麻药浓度提供参考。

关键词罗哌卡因；前锯肌平面阻滞；半数有效浓度；超声引导
中图分类号R614
文献标识码 A 文章编号 1006(2021)02-136-04
Median Effective Concentration of Ropivacaine for Ultrasound-Guided
Serratus Anterior Plane Block
Li Qingqing , Liu Yan, Cui Yanan, et al
Department of Anesthesiology , Peace Hospital Affiliated to Changzhi Medical College
Abstract Objective ： To determine the EC50 of 30 mL ropivacaine for ultrasound-guided serratus anterior plane block. Meth ­
ods ： Thirty patients scheduled for thoracoscopic surgery were selected as the research objects. Before anesthesia induction , ultra ­sound-guided inferior plane block of serratus anterior muscle was performed. After successful localization f 30 mL ropivacaine was injected. The EC50 of ropivacaine was determined by Dixon sequential method. The NRS score of anterolateral chest wall needling pain W 3 was considered as effective block ( negative reaction ) . The initial concentration of ropivacaine was 0. 35% , and the gradi ­
ent of change was 0. 05%. Results : the EC50 of ropivacaine were 0. 15% and and the 95% confidence interval (CI) were 0. 13% ~0. 18% respectively. There was a dose-response curve relationship between the concentration of ropivacaine and the effect
of serratus anterior plane block. It was preliminarily considered that the influence of ropivacaine concentration on the block range was small , and no block related complications occurred. Conclusion ：The EC50 of ultrasound-guided anterior serratus plane block of ropivacaine is 0. 15%. This pharmacodynamic parameter can provide reference for clinical selection of appropriate local anesthetic
concentration.
Key words ropivacaine ； serratus anterior plane block ； median effective concentration ； ultrasound-guided
胸部手术所产生的的疼痛不仅增加术后肺部 并发症的发生，同时延长了术后恢复时间。

有效
的疼痛管理能改善呼吸功能，促进患者早期活动, 缩短住院时间，减少发生慢性疼痛的可能。

超声 引导区域阻滞由于对内环境干扰小，目前已成为 围术期多模式镇痛的重要组成部分[1'2]o 近年来，
作者单位长治医学院附属和平医院麻醉科(046000)
基金项目山西省研究生教育创新计划(2019SY533)
超声引导下前锯肌平面阻滞(serratus anterior plane
block,SAPB)因安全易操作且镇痛效果好，已被广
泛用于前外侧胸壁的疼痛管理。

罗哌卡因由于起 效较快，作用时间较长，心律失常发生率较布比卡
因低，罕有严重的中枢神经系统毒性及心血管毒
性反应等优点，在麻醉镇痛领域运用越来越广 泛⑷。

目前SAPB 临床使用的罗哌卡因浓度范围
为0. 25% ~ 0.75%,常用容量范围为20-40 mL 。

理论上认为大容量、高浓度的罗哌卡因神经阻滞
李青青等.超声引导下前锯肌平面阻滞罗哌卡因的半数有效浓度研究137
效果好，但容量、浓度的增加必然增加局麻药不良反应的发生。

虽然SAPB远离血管，但大剂量局麻药物通过渗透作用，仍然会被血管吸收，血浆局麻药浓度呈一过性升高，容易出现局麻药毒性反应⑷。

因此探讨罗哌卡因对SAPB的有效性、安全性尤为重要。

目前已有较多的研究表明罗哌卡因用于臂丛神经阻滞、股神经阻滞、硬膜外麻醉镇痛时的药物量效关系，如顾晨桃等㈤采用序贯法研究了罗哌卡因用于超声引导下臂丛神经阻滞的量效关系。

超声引导下SAPB的药物量效关系的研究文献鲜有报道，因此本研究拟探讨超声引导下罗哌卡因前锯肌平面阻滞用于胸部手术辅助镇痛的半数有效浓度，为临床应用提供参考。

1资料与方法
1.1研究对象
选择2020年7-10月择期行胸腔镜手术患者
30例。

（1）纳入标准：ASA I~HI级，年龄18-75岁，BMI18.0-28.0kg-m'2,术前无凝血功能障碍。

（2）排除标准:胸壁畸形，感染，胸壁手术史，局麻药过敏史，有严重呼吸循环系统疾病，有严重精神病史，交流困难，拒绝行区域阻滞。

本研究经本院医学伦理委员会批准（RT2021006），并与患者及其家属签署知情同意书。

1.2麻醉与操作方法
所有患者常规术前准备，均不予任何术前麻醉用药，入室后建立静脉通道，连续监测无创动脉血压（BP、MAP）、心电图（ECG）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（Sp（）2）,予以面罩吸氧。

前锯肌阻滞操作时，患者取患侧向上卧位，应用超声引导技术，选用GE Venue40超声仪高频（9~13MHz）线性超声探头，超声影像深度调至3 cm,超声扫描确认第4、5肋骨，超声探头头尾方向放置于腋中线第4~5肋骨间，清晰显示出背阔肌、前锯肌、肋骨、胸膜的超声影像,呈“笑脸征”，使用22G50mm Stimuplex®A穿刺针（B.Braun,Mel­sungen,Germany），采用平面内穿刺，针尖距探头长轴2cm处进针，由前锯肌的前上方刺入，针尖朝后下方，至前锯肌与肋间肌之间，注入不同浓度的罗哌卡因30mL,可见低回声局麻药液在筋膜间隙内呈条带状扩散，凡局麻药液注入肌肉者退出实验。

采用序贯法进行试验，罗哌卡因初始浓度为0.35%,浓度变化梯度为0.05%,根据前1例患者的阻滞效果,确定下1例患者浓度。

阻滞有效定义为阴性反应（与对侧比较，针刺痛觉有差异，且NRSW3）,则下1例患者采用低一级浓度；阻滞无效为阳性反应则下1例患者采用高一级浓度。

将每次反应由阳性转为阴性定义为一个交叉点，直至至少出现6个交叉点⑷。

所有患者阻滞操作完成后30min,采用针刺法测定阻滞效果并记录感觉阻滞平面。

整个试验过程中阻滞效果的评估医师、患者、神经阻滞的操作医师均不知晓此罗哌卡因局麻药的具体浓度。

确认阻滞效果后实施气管插管全麻，快速顺序麻醉诱导（舒芬太尼0.4Mg•kg'1，丙泊酚1.5~ 2.0mg-kg"1,苯磺酸顺式阿曲库钱0.2mg-kg-1）,完成气管插管，连接宙斯全能麻醉机，间歇正压机械通气，静吸复合维持麻醉。

1.3观察指标
1.3.1阻滞效果和阻滞平面:观察完成神经阻滞操作30min后的前外侧胸壁的感觉阻滞效果并记录感觉阻滞平面，感觉功能的阻滞效果评价采用针刺痛觉（25G皮下注射用针）。

阻滞有效为阴性反应：与对侧比较，针刺痛觉有差异，NRSW3；反之，则阻滞无效为阳性反应。

1.3.2并发症:记录局部血肿、局麻药毒性反应、气胸、过敏等。

1.4统计学方法
采用SPSS19.0软件进行统计分析，符合正态分布的计量资料以x±s表示，计数资料以频数表示。

采用GraphPad Prism&0分析作图并计算出超声引导下前锯肌平面阻滞罗哌卡因的EC50（包括其95%的可信区间）药效学指标。

2结果
2.1一般情况
30例患者中男16例，女14例，平均年龄（59.70±14,34）岁；平均身高（166.03±8.38）cm；平均体质量（63.00土&14）kg,体质量指数（22.86±2.52）kg-m'2；ASA分级I级2例，11级23例，HI级5例。

所有患者前锯肌平面阻滞前后血压、心率和脉搏血氧饱和度维持在正常范围,无明显变化。

138长治医学院学报
2.2阻滞效果
30例患者中阻滞有效17例，阻滞无效13例。

按序贯法的顺序记录排列的罗哌卡因的浓度与麻
醉效果的分布情况，见图lo
0.40%「
0.35%*
0.30%
0.25%-\
0.20%-\R
0.15%-V\.
0.10%-V 0.05%-
0--------------------
123456789
效
效
有
无
•
526
212
病例序号
图1罗哌卡因的浓度与麻醉效果的分布情况
表1阻滞有效的试验患者的头尾侧阻滞平面
序列号浓度（％）阻滞平面序列号浓度（％）阻滞平面
10.35T2-T7150.15T2-T7
20.30T2-T7180.20T1-T8
30.25T2-T8210.25T2-T7
40.20T2-T7220.20T2-T7
60.20T1-T7230.15T2-T8
70.15T2-T8250.15T2-T7
90.15T2-T7280.20T2-T7 100.10T2-T7300.20T2-T7 140.20T2-T7
鰹
躱E
平
営
臥
2.3量效关系
采用GraphPad Prism8.0分析作图得出超声引导下前锯肌平面阻滞罗哌卡因的EC50为0.15%, 95%可信区间（C/）为0.13%〜0.18%。

量效关系曲线见图2、图3。

图2罗哌卡因浓度与效应关系直方双曲图
(
％)
-R
I°suods°3
lg[Concentration(%)]
图3罗哌卡因浓度对数值与效应关系S形曲线2.4阻滞平面
本次实验定义为阻滞有效患者的头尾侧阻滞平面如下表1,外侧界至腋后线，平乳头内侧界均过腋前线。

2.5并发症
无气胸、局部血肿、局麻药毒性反应、局麻药过敏等并发症发生。

3讨论
SAPB前锯肌位置比较表浅，不受限于肥胖患者;周围血管分布较少，对凝血功能要求较小；操作简单，对患者体位要求低，可在平卧位或侧卧位下穿刺及置管;SAPB主要依靠局部麻药扩散阻滞肋间神经外侧皮质，对呼吸、循环影响小⑺。

与胸椎旁神经阻滞和硬膜外阻滞比较，潜在并发症更少⑻。

与传统肋间神经阻滞比较,SAPB镇痛时间持续更长⑼。

与其他胸神经阻滞比较,SAPB远离胸肩峰动脉和头静脉，操作更安全。

超声引导下实施SAPB,操作者可快速精准进针，可减少周围组织损伤。

此外，SAPB有利于减轻患者术后疼痛，抑制患者氧化应激反应[⑹。

参照大量文献，超声引导SAPB临床常用罗哌卡因浓度为0.375%,容积20〜40mL,罗哌卡因阻滞粗神经的常用浓度为0.50%〜0.75%。

另有对尸体研究发现，与注射小剂量染色剂比较，大剂量染色剂扩散面积增加，特别是在前胸壁的扩散：11-12]o因此，本实验选择罗哌卡因初始浓度为0.35%,容积30mL o
本研究发现，不同浓度罗哌卡因30mL对感觉阻滞平面的扩散无明显影响，感觉阻滞平面均为T2〜T7,外侧界均至腋后线，平乳头线内侧界均过腋前线。

BLANC0等⑺通过超声引导在腋中线第5肋前锯肌表面注射0.4mL-kg-1的0.125%左旋布比卡因，30min后测试感觉阻滞平面可达T2〜T9；罗哌卡因作用强度与左布比卡因相似，但BLANCO等⑺测得阻滞平面尾侧皮节数多于本实验,可能与穿刺点、注药平面、判断标准和患者主
李青青等.超声引导下前锯肌平面阻滞罗哌卡因的半数有效浓度研究139
观感受等因素有关。

KUNIGO等〔⑶于腋中线第4肋骨穿刺分别将20,40mL的0.375%罗哌卡因注入患者前锯肌上平面，发现20mL组冷测试范围为T1-T7,针刺测试范围为T2~T7；40mL组冷测试范围为T1-T8,针刺测试范围为T1-T8,与本实验所测得阻滞平面结果基本一致。

但本实验数据过少，所得结果不一定可靠，仍需进一步加大样本量进行验证,有学者认为筋膜间隙阻滞局麻药物的容积比浓度对阻滞效果的影响更大，可以设计进一步的实验验证。

本研究遵照入组标准，遵守操作规范,严格按照盲法进行试验。

鉴于本研究样本量过少，可能存在选择性偏倚，研究结果需大样本、多中心研究进一步验证。

另外，本研究定义阻滞有效为罗哌卡因前锯肌平面阻滞30min后的针刺痛觉与对侧比较有差异,NRSW3；反之，则定义为无效,效果测试主观性较强。

本研究采用的是序贯法结合GraphPad Prism&0软件计算量效关系得出结果。

目前也有研究选用其他方法测EC50,如连续再评估方法(continual reassessment method,CRM)，是否与本文结果一致有待进一步研究。

此外，本研究结果还发现罗哌卡因浓度对阻滞平面扩散范围影响不大。

综上所述，通过序贯法结合GraphPad Prism 5.0分析计算得出超声引导下罗哌卡因前锯肌平面阻滞用于胸壁镇痛的EC50为0.15%,95%可信区间(C7)为0.13%~0.18%。

参考文献
[1]李春雨，韩超，李荤芸，等•加速康复外科(ERAS)理念的由来及发展[J].中华医史杂志,2017,47(2):124-127.
[2]UESHIMA H,OZAWA T,TOYONE T,et al.Efficacy of the thoracolumbar interfascial plane block for lumbar laminoplasty:a retro­spective study[J].Asian Spine J,2017,11(5)：722-725.
[3]UDELSMANN A,SILVA WA,MORAES AC,et al.Hemody­namic effects of ropivacaine and levobupivacaine intravenous injection in swinesJ]■Acta Cir Bras,2009,24(4):296-302.
[4]陆玲，谢红，王琛，等•不同浓度与容量罗哌卡因用于肋间神经阻滞效果的比较[J]•中华麻醉学杂志,2014,34(7):886-887. [5]顾晨桃，王爱忠，单宇，等•超声引导下罗哌卡因臂丛神经阻滞的半数有效浓度[J]•中华麻醉学杂志,2011,31(2):217-219. [6]PAUL M,FISHER DM.Are estimates of MAC reliable[J]. Anesthesiology,2001,95(6)：1362-1370.
[7]秦志祥，李春雨,邢柏春，等.前锯肌间隙阻滞的解剖学观察及其临床意义[J].中国临床解剖学杂志,2017,35(5):490-493. [8]BLANCO R,PARRAS T,MCDONNELL JG,et al.Serratus plane block:a novel ultrasound-guided thoracic wall nerve block[J]. Anaesthesia,2013,68(10)：1107-1113.
[9]KAUSHAL B,CHAUHAN S,SAINI K,et parison of the efficacy of ultrasound-guided serratus anterior plane block,pectoral nerves ii block,and intercostal nerve block for the management of post­operative thoracotomy pain after pediatric cardiac surgery[J].J Cardio-thorac Vase Anesth,2019,33(2)：418-425.
[10]李智雄.超声引导下前锯肌平面阻滞对乳腺癌根治术后疼痛程度及预后的影响[J].中国当代医药,2020,27(11):149-152.
[11]BISWAS A,CASTANOV V(LI Z,et al.Serratus plane block:
a cadaveric study to evaluate optimal injectate spread[J].Reg Anesth Pain Med,2018,43(8)：854-858.
[12]KUNIGO T,MUROUCHI T,YAMAMOTO S,et al.Spread of injectate in ultrasound-guided serratus plane block:a cadaveric study [J].JA Clin Rep,2018,4(1)：10.
[13]KUNIGO T,MUROUCHI T,YAMAMOTO S,et al.Injection volume and anesthetic effect in serratus plane block[J].Reg Anesth Pain Med,2017,42(6)：737-740.
(收稿日期：2020-11-20；修回日期：2021-02-20)。