护理疑难病例讨论记录

利辛县人民医院
护理疑难病例议论记录
科别：急诊科病区： EICU床号： E004住院号：
姓名：性别：年纪：诊疗：
住院日期：2016 年6 月2 日议论日期：2016年6月8日
主持者：记录者：
病例属性：疑难病例参加议论范围：本科议论
议论目的：经过议论规范并提升我们的气管插管患者护理水平易护理质量。

参加者：
病情纲要：任护士王若涵：
患者，李洪为、男， 71 岁，因频频的咳痰、喘、 10 余年，加重伴发热 6 天，在当地
卫生院赐予抗感染、解痉、平喘化痰及对症支持治疗， 6 号患者感喘憋显然，紫绀、
大汗、考虑呼衰，于10:23 转入我科，神志清、精神差、听诊双肺呼吸音低，可闻
及少许干湿性罗音，给与连续胸腔闭式引流，可见气泡溢出，SPO290%，当前诊疗：1、右边气胸，慢性支气管炎（急性感染期）2、慢性堵塞性肺气肿3、肺芥蒂；
患者入我科后， 6—8 号时期中断应用无创呼吸机协助呼吸， 8 号 11:00 无创成效较差，SPO2低，痰黄黏稠，咳出困难，血气剖析示 . 医师赐予气管插管接呼吸机协助呼吸，
插管时期 PCO2向来高于正常值，应用无创时成效好， 17 号拔掉气管插管，予鼻导管
吸氧 3L∕min PCO2上涨，插管时期冷静， 17—19 号中断应用无创呼吸机协助呼吸，19 号上午转出，清晨血气示，
电解质比较;Na+有偏低渐渐正常获得纠正；K+ 向来偏低，最低为∕L 血糖入科后在7— 11 mmol∕颠簸； C 反响蛋白向来偏高，最高为 10 号∕ L13 号∕ L 从入科向来应用头孢哌酮舒巴坦， 6—10 号应用左克（ 10 号停）— 12 号追加激素， 12 号停激素改用万古霉素， 13 号又用激素到 19 号。

8 号痰培育：大批烟曲霉菌用伏立康唑；体
温 37—38℃12 号最高 38。

胸片：肺气肿归并感染（ 9 号、 12 号）血凝、肝肾功正常、
D 二聚体 mg∕L8—14 号：频发室早，遂查 ECG、心肌四项 BNP1218 mg∕ml 暂
不支持心衰，予利多卡因 2mg∕min 连续泵入至到 19 号 8— 19 号向来予特布他林、布地
奈德、异丙托溴铵一天三次雾化 8—19 号尿量欠佳向来连续应用速尿 7、 10、13、16 号
四次灌肠通便 8— 18 号：肠内营养， 18 号呕吐两次停能全力改胃肠减压至
19号其余用药：极化液、丹红、低分子肝素钠、胸腺肽、曲马多（两次）
提出以下护理问题及举措：
一、忧虑1、病人严重忧虑时，应将其布置在寂静舒坦的房间，防止扰乱，专人看
护 2、亲密察看躯体状况的变化并记录，做好意理护理 3、向其讲明强烈的情绪对身
体的影响，让病人从主观上控制情绪反响，注意对生命体征的严实监护 4、平常运用优
秀的交流技巧。

注意聆听病人的主诉，同意病人有适当的精情绪发泄，以防恶
劣情绪迸发
二、活动无耐力
1、心理护理：重申坚持痊愈锻炼的重要性，以获得主动配合，建立战胜疾病的信心
2、生活基础护理：保持室内空气新鲜，增强基础护理，应预防并发症，防备受凉感
冒3、合理氧疗4、重申营养支持护理，高热量、高蛋白、丰富维生素易消化食品，
少时多餐，防止辛辣刺激5、保持呼吸道畅达，正确排痰，多饮水，必需时雾化吸入，
易于痰液咳出
三、气体互换受损
1、病人绝对卧床歇息，保持舒坦体位，以利于呼吸
2、严实察看呼吸型态的变化，如呼
吸的频次、节律、深浅度及使用呼吸机的状况，亲密察看病人呼吸困难的程度，严实
察看患者的生命体征 3、实时消除呼吸道分泌物，保持呼吸道畅达 4、按医嘱给
予消炎、化痰、平喘药及雾化吸入，促使痰液清除，以利于呼吸 5、有计划的安排各样
治疗和操作时间，尽量保证病人充分的歇息时间
讲话记要：
1.议论
叶林红护士长：插管时期患者向来应使劲月西冷静，停冷静拔掉插管后，患者浮躁严重，完整不配合医务人员，甚至听不进去其家眷的开导；治疗时期其PCO2向来高于正常值，CO2潴留现象没有完全解决；患者住 ICU时期可能患上 ICU综合征，这就要求其责任护士在
患者清醒后必定向其解说他身在何方，此刻的状况，做好意理护理，防止其产生忧虑、不
安、浮躁等情绪，并给其说明为何其家眷不可以陪他，争取患者的理解；冷静患者在
停冷静前能否能够用右米托米定过分一下，这样能否能够防止力月西的戒断症状的产生，
希望在此后的工作中，大家多总结经验。

下边请每一位护士讲话。

刘娜：患者入科时连续胸腔闭式引流，要做好其护理，可采纳以下护理举措：
1、保持密闭和无菌，并妥当固定。

2、半卧位或卧位，水封瓶应置于患者的胸部水平 60 —
100cm处3、保持引流畅达，注意水柱颠簸，正常时 4—6cm4、预防感染 5、挪动患者时两
重夹闭 6、察看引流液的量、性状、水柱颠簸并正确记录 7、48小时肺复张， 24小时引流量少， X胸片示肺复张即可拔管并注意能否有呼吸困难
梁爽：患者浮躁严重，要给患者做好适合的拘束，防坠床，拘束时期要数以察看拘束部
位皮肤状况；患者有腹胀，但胃肠减压引流极少，因此要注意患者的大便状况；患者诉
苦自己好几日没喝水吃饭了，其实向来赐予胃肠营养，在患者能够咽水的状况下我们能
否能够知足气管插管病人经口喂水，知足患者喝水感觉。

张志强：患者浑身有水肿，向来应用利尿药，但患者向来喊渴，固然从胃管给其灌水，
患者仍不知足，关于病人的这类状况，我以为一：我们试着经口喂水; 二: 向患者做好解说，劝其少饮水，争取其配合。

在护理患者的过程中，要保持呼吸道畅达，合时吸痰，并做好湿
化。

魏孝宇：患者在 6、7、814、17号 PH值偏低，而在 11、12、13、14、15号 PH值又偏高，且K+ 向来偏高，PCO2向来偏高，存在水电解质均衡杂乱，患者用速尿时期要防止低K+ ，并注意差血气剖析；患者用感染的状况，在应用有创通气时必定要注意无菌，各样有创
操作一定严格无菌。

王福星：患者的腹胀很可能与他的胃肠功能减弱相关，在补液治疗的基础上，能够少喂，
同时能够增添保护胃黏膜、促消化的药物。

王若涵：关于这个病人我想提出相信问题，我感觉病人对我们极度的不相信，，在浮躁过
后对我们表现的时冷视、漠然、嗤之以鼻，完整不听我们解说，不予配合。

我们一定采
取有效的举措，预防患者出现这类状况。

护士长（增补）：这个问题提出的特别好，我们不可以向病人轻易的承诺，比方说你明日就
能够拔管了，你明日就能够转出去了、、、、、、但是明日他的病情根本不同意给他拔管，根本转不出去，他会以为你再骗他，产生反抗情绪，不合作；为了宽慰患者下一班的责任
护士可能会说相同的话，不相信在不知不觉中就产生了，关于这类清醒的病人，第一我
们要和他进行有效的交流，记录一下他的问题，而后和医生一同一一给他解决，解决不
了的说明原由，我想这样成效会好好多。

赵静：像这类不合作的插管病人，为了防备坠床、脱管等不测，我们必定要给患者拘束
好，并经常察看患者拘束部位的皮肤，并让患者理解这是为他好；患者痰培育示有大批
的烟曲霉菌，因此要做好防备，保护自己，保护其余人，防备交错感染。

总结：
叶林红护士长：经过此次学习我们要认识到我们护士应增强临床实践察看，
推行正确、有效的护理举措，对减少病人的难过、提升病人的生活质量、避
免呼吸道并发症的发生拥有重要作用。