断指再植术后晚期功能康复护理

➢ 在一期手指再植时，由于神经缺损面没能修复，在术后可 以重建感觉功能。
修复方法
➢ 单纯神经缺损：取腓肠神经或桡神经浅支等作游离移植。 ➢ 取手指一侧神经修复另一侧：对不愿意取下肢神经的病人，
可以取再植手指相对不重要侧指神经作游离移植。
·例如：在示指，两侧指神经缺损，因为捏指时是其桡侧与
拇指相捏，故手指桡侧相对重要，手术就可以取尺侧远端 神经修补桡侧。
2.骨折固定
➢ 手指再植时多采用克氏针固定骨折，这样可以不再扩大伤 口，剥离、损伤更多的组织。另外，克氏针固定操作相对 简单，这样就可以节约时间，把时间用在吻接血管上，争 取尽早接通血管，增加断指成活几率。
➢ 但克氏针固定的缺点是固定不牢固，骨折间存在间隙，增 加了骨折不愈合的机会。
骨折间间隙明显
➢ 目前的置换结果看，掌指关节效果好，而在指间关节效 果较差。
➢ 原因可能是指掌关节背侧的腱帽结构较大，较坚固。而指 间关节背侧的腱帽小且不如指掌关节坚固，在反复的屈伸 指活动中，人工关节会把腱帽、皮肤磨破，人工关节脱出， 造成皮肤坏死缺损。
中环指掌指关节 活动障碍
中、环指掌指关 节损伤
人工关节置换手术
➢ 而关节附近的离断，由于损伤、出血也会影响到关节结构， 使关节囊产生瘢痕，硬化，粘连，挛缩也造成关节活动受 限。
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关节附近的离断伤
再植后影响远侧 指间关节的活动
严重的离断捻挫伤
再植后影响关节 活动
环指掌指关节 直接损伤
术后掌指关节僵直
恢复关节活动
（一）如果关节以经融合或僵直，要恢复关节活动有四种选 择：
三、骨折不愈合的处理
1.骨折不愈合的处理
手指再植有大约10%以上的骨折不愈合病例，原因： 1. 血液供应差； ➢ 再植手指一般吻合1-2根动脉,2-3根静脉，有的伤情重，
条件差，吻合数目更少。或者骨折部位周围软组织损伤 严重。这样虽然再植手指成活了，但其血液供应毕竟不 如正常手指，甚至是勉强成活。这样对骨折处的血液供 应也差，容易造成骨折不愈合。
关节损伤治疗的选择
➢ 掌指关节 ●关节成形，人工关节置换，游离关节移植
➢ 近侧指间关节 ● 关节融合，游离关节移植，人工关节置换
➢ 远侧指间关节 ● 关节融合
（二）关节松解手术
➢ 如果关节结构尚好，只是关节周围组织的瘢痕、粘连等， 还可以行关节松解手术。
➢ 背侧瘢痕松解主要是将背侧关节囊和伸指肌腱的粘连松解 开，术后关节屈曲一般可以达到较好的效果。掌侧关节粘 连除应将关节周围的粘连松解开以外，对关节囊的瘢痕挛 缩需将掌板作舌形切开，并将其向上推移，方能伸展关节。
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一、肌腱松解术
肌腱松解术
1.肌腱粘连 ➢ 断指再植术后经过康复治疗，手的功能可以得到一定
恢复。如肌腱，其主被动活动可以达到一定的范围。但 是，由于肌腱吻合手术后的愈合过程中会形成肌腱粘连。 特别是在屈指肌腱2区,由于有鞘管紧紧包裹，术后肌腱 会与周围组织形成严重粘连。因此，尽管术后作了正规 的康复训练，粘连的肌腱可以变得松弛，关节有了少量 活动，但粘连仍不能根本解除。 ➢ 必须再次手术，彻底松弛粘连，才能获得更好的效果。
1.关节成形术； ➢ 但是关节成形术只能在掌指关节，不能在指间关节，因为
在掌指关节周围除有屈、伸指肌腱外，还有两侧的骨间肌 的保护。在切除了关节韧带后不至于造成关节不稳定。而 在指间关节，切除了关节韧带后，没有骨骼肌的保护会造 成关节不稳定。
关节成形术
术后3个半月复查
术后10个月复查
2.人工关节置换；
3.粉碎骨折
➢ 骨折损伤严重，血液供应差，导致骨折不愈合。
骨折不愈合的处理
➢ 对于再植后骨折不愈合的病人，可以采用手术切开，咬除 骨折边缘硬化部分，从髂骨取骨游离移植。
➢ 仍然可以用克氏针做固定，也可以用钢板固定。
术
后4个月，骨折端硬化、 移位，不愈合。
四、肌腱移位重建手指功能
肌腱移位重建手指功能
伸 、屈指肌腱粘连
（主动活动，距功能恢复 仍然相差较远）
被动活动
（主、被动活动不一致）
• 手术松解伸指肌ห้องสมุดไป่ตู้黏连， 屈指功能明显改善
2.多指手术的选择
➢ 如果是多个手指离断再植的黏连，应当首先松解 伸指肌腱，隔一段时间（如3-4个月）后再松解屈 指肌腱。而不能同时松解屈、伸肌腱。
➢ 原因：多个手指同时松解，术后会出现患手严重 的肿胀，疼痛，影响术后训练，手术效果反而不 好。
中指末节异位再植 ，
环指再植成功
环指掌指关节损伤，关节脱位
取足部第二趾指关节
游离移植至环指 掌指关节
术后关节活动
足部做髂骨值骨，但近端未 愈合。由于此假关节，病人
反而感觉走路无障碍
足趾间关节移植
术后关节活动0-60°
4.关节融合术
➢ 没有条件做关节置换或者成型手术并且要一个无痛、有力 量的手指，可以将关节融合在功能位。
手术
➢手术首先松解伸指肌腱的原因：伸指肌腱 松解后，尽管屈指肌腱还有粘连，但是手 指可以被动屈曲
十指离断再植
术后松解，功能改善
3.单个手指的手术
➢ 如果是一个手指的粘连，在符合手术指征的条件 下，可以可以同时松解伸、屈指肌腱。手术取手 指侧方切口，从掌背侧松解肌腱。
➢ 单个手指尽管同时松解伸、屈指肌腱，术后反应 不大，对手术效果不会产生较大影响。
骨骼肌切断术后
谢谢聆听！
对手指离断伴有肌腱撕脱或肌腱缺损的的病人，可以术后 功能重建。 1.在肌腱单纯缺损 ➢ 可以取掌长肌腱或足部趾长伸肌腱作游离移植，也可以 用异体肌腱移植 。由于损伤肌腱的动力并没有损伤，因此 直接桥接缺损的肌腱就可以恢复手指的功能。
2.撕脱离断
➢ 对于撕脱离断的病人，肌腱有撕脱伤。肌腱及其动力肌肉 缺损，这样的病人需要做肌腱移位。
人工关节置换手术
人工关节置换手术
人工关节置换手术
人工关节置换手术
近侧指间关节置换
近侧指间关节置换
近侧指间关节置换
近侧指间关节置换
3.游离足趾关节移植
➢ 游离足趾关节移植手术复杂，风险性高，而且要损失足趾 的关节。
➢ 但是一旦手术成功，由于关节活动度较大，没有疼痛，没 有异物及排斥免疫反应等，病人还是比较满意。
➢ 神经移位：离断侧近端神经撕脱，缺损过多，可以用相邻 手指相对不重要侧神经移位与远断端神经吻接。 ·例如：去环指尺侧神经移位到拇指尺侧。
六、鹅颈畸形
鹅颈畸形产生的原因
➢ 主要是在手掌部的离断，同时骨间肌有损伤，或者是再植 后小肌肉缺血，造成肌肉损伤及缺血性挛缩，出现鹅颈畸 形。
鹅颈畸形
治疗
·例如:拇指撕脱伤，可能有屈、伸拇指及拇指外展功能丧
失。可采用示指固有伸肌腱移位代替伸拇，环指屈指浅肌 腱移位代替屈拇，掌长肌腱代拇指外展。
用环指屈指浅肌腱代替拇指外展
用环指屈指浅肌腱代替拇指外展
五、感觉功能的重建
感觉功能的重建
➢ 手的功能包括运动和感觉。感觉功能重建对再植手指功能 恢复有很重要的位置。
• 断指再植术后晚期功能康复
导读
➢ 手指再植后经过早期及中期大约3—6个月的康复 治疗，手的功能得到较好的恢复。但是有些功能 单靠治疗却很难进一步取得进展。这是因为有些 功能的恢复还需要再次手术治疗。如手部2区的肌 腱粘连，非手术治疗很难达到手指充分的屈伸活 动，需要做松解手术；关节破坏僵直需要作关节 置换等。
4.鞘管问题
➢ 手指离断伤，再植手术以及肌腱粘连松解后，可 能造成鞘管损伤，屈指时肌腱绷起。影响手指屈 曲。
鞘管重建术对改 善手指功能非常 重要
二、关节功能的恢复
关节活动的恢复
➢ 手指的离断可能直接在关节部或者在关节附近：在关节部 的离断直接损伤了关节结构。再植手术时作关节融合，失 去了关节活动。有些病人关节融合后不愈合，造成创伤性 关节炎，关节疼痛并失去大部分活动。