养老中心调查问卷模板

尊敬的老年人及家属：
您好！为了更好地了解和满足老年人的养老需求，提升养老服务质量，我们特设计了这份调查问卷。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。

请您根据自身实际情况认真填写，您的宝贵意见将对我们改进工作具有重要意义。

感谢您的支持与配合！
一、基本信息
1. 您的性别：
（）男（）女
2. 您的年龄：
（）50岁以下（）50-60岁（）60-70岁（）70-80岁（）80岁以上
3. 您的居住地：
（）城市（）农村
4. 您的婚姻状况：
（）已婚（）未婚（）丧偶（）离异
二、养老需求
5. 您希望入住养老中心的程度（0分表示非常不愿意，10分表示非常愿意）：
（）______
6. 您最关心以下哪些养老中心服务？（可多选）
（）医疗保健（）生活照料（）文化娱乐（）心理关爱（）其他（请说明）
7. 您认为以下哪些服务对您来说最重要？（可多选）
（）膳食营养（）环境卫生（）安全设施（）活动场所（）其他（请说明）
8. 您希望养老中心提供以下哪些特色服务？（可多选）
（）康复护理（）日间照料（）老年大学（）志愿服务（）其他（请说明）
三、养老方式
9. 您目前的养老方式是：
（）家庭养老（）社区养老（）机构养老（）其他（请说明）
10. 您对目前养老方式满意吗？
（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意
11. 您希望选择哪种养老方式？
（）家庭养老（）社区养老（）机构养老（）其他（请说明）
四、其他
12. 您认为养老中心在以下方面有哪些不足？（可多选）
（）服务质量（）管理水平（）环境设施（）收费标准（）其他（请说明）
13. 您对养老中心有哪些意见和建议？
感谢您参与本次调查！祝您生活愉快！
养老中心调查问卷组
【填写日期】：____年____月____日。