临床护理服务

2015/10/15
6
获知病情的内容（11项）
1.生命体征 2.脏器功能：循环，呼吸，神经， 感觉功能； 3.内环境：电解质/酸碱/体液平 衡； 4.进食 7.皮肤黏膜 8.精神 9.认知 10.心理状态 11.生活自理能力
5.营养状态
6.排泄
2015/10/15
7
14.1入院患者护理
• 三，入院后即时准确处置
2015/10/15 14
14.3 严密观察病情 动态监护患者
■病情观察的方法
□ 症状和监护设备的观察； □ TPRBPSPO2等测量 □ 倾听患者的主诉；听诊，体格检查； □ 量表评估； □ 查阅病历资料（体温单，医疗.护理记录，病程记录）查阅 检验结果和医技检查结果； □ 交接班； □ （医护）查房
2015/10/15 11
14.2协助医生检查
三 协助医生落实标本采集：
■ 安全，及时运送标本 □ 三大原则： 唯一识别原则-可扫描自动识别的条形码“腕带” 生物安全原则-可以反复消毒的专用容器运送标本 及时送检原则-采集后标上时间及时送检.确保标本采集后能立即送检，做好 1h内送检,最长不超过2h ■ 检查后及时跟进各项检查结果 ■ 接到异常结果回报时，按照临床危急报告制度处理流程制度处理，与医 生反馈和沟通 四 与医生反馈和沟通。发现患者检查和检验存在的高危风险，有怀疑的， 不确定的项目随时与医生沟通反馈
2015/10/15
23
14.5 提出护理诊断 增强治疗成效
四 通过专业观察和评估，提出护理问题，经分 析和判断，作出护理诊断
■P 第一步，明确患者的健康问题：责任护士通过11项内容 ■ E 第二步 分析造成健康问题的原因：从症状，体征，体格检查，实验室 检查，评估结果，阳性数据等 ■ S 第三步，作出诊断，形成护理诊断：健康问题（P)，造成健康问题的 原因（E), 支持原因的症状/体征/实验室阳性数据（即证据）（S）
■ 执行治疗技术时
□ 评估患者的病情：采取舒适的卧位 □ 准确实施治疗项目 □ 落实手卫生
2015/10/15 20
14.4准确执行诊疗计划的医嘱 确保疗效和安全
四 执行药物治疗/治疗技术后
■ 执行药物治疗后
□ 观察药物的作用及患者的反应 观察有无输血反应/过敏反应 治疗效果（症状有无缓解，生命体征，实验室指标，影像学 结果）患者有无不良反应（发生不良反应按照规定报告） □ 观察有无细菌耐药性发生
2015/10/15
16
14.3 严密观察病情 动态监护患者
六 通过跟医生查房，及时了解病情及诊疗计划 动态变化，及时发现和调整观察重点
■ 医护共管一组病人，尽量避免护士所管的病人几个医生在管 ■ 查房前评估所管病人，确定重点病人，危重，新收，特殊的病人 ■ 通过关注病人以下情况的变化，调整观察重点
□ 了解患者的疾病诊断及病原体，感染情况 □ 掌握各类药物的作用机理 □ 查阅抗菌素使用原则（抗菌素的级别，使用指征），依据药典，药物说 明书（用法，剂量，配伍禁忌，副作用，不良反应）等
■ 评估患者：了解应用特殊治疗技术的目的
□ 评估患者的病情能否耐受，做好物品准备 □ 掌握特殊治疗的适应症，禁忌症，并发症
2015/10/15 5
14.1入院患者护理
• 三 入院时：核对患者身份，做好病情和相关资料交接
• • • •
■核对患者身份。建立手腕带，核对手腕带信息，姓名床号住院号 ■病情交接： □依据《临床护理基本原则》4交接（报告）病情 □通过11项初步评估项目★，明确初步诊断，症状体征，实验室检查数 据的异常结果，治疗处理过程，疾病高风险，护理高风险等 • ■ 相关资料交接，患者病历资料及贵重物品，送至病床
妥善安排病房与床单位 帮助其尽快熟悉环境 及时通知管床医师初步诊治
2015/10/15
4
14.1入院患者护理
• • 一 依据：《临床护理技术规范》第二版P96，第三章第一节“入院”，做好入院 患者护理，包括入院前，中，后护理重点。 二 入院前：获取患者信息，根据病情，合理安排
• • • • • • • • •
2015/10/15
22
14.5 提出护理诊断 增强治疗成效
一 在评估基础上提出诊断 二 对护理诊断的理解包括三部分，称为PES公式，或问题加原因（PE)或 症状加原因（SE) ■P 健康问题 指患者健康现有的或潜在状况的描述，明确有何问题。 ■ E 原因，为什么有这样的问题。 ■ S 症状或体征，问题表现在哪儿？提示护士重度观察的内容 三 责任护士在管病人过程中，要通过专业的观察和评估，追问自己所管的 病人存在哪些护理问题？由什么原因造成？我要观察什么？
2015/10/15
8
14.2协助医生检查
• ■安排患者各种实验检查，采集标本，联系预约特殊检查，跟进检查.检 验或影像学结果，及时报告医生 • ■ 熟练掌握危急值报告项目及处理 • ■ 观察患者身体活动能力和自理能力，按照首次护理单的护理项目，做 好观察，测量，评估和记录
2015/10/15
9
14.2协助医生检查
一 根据《临床护理技术规范》第二版P108，第四章“医学检查和标本采集” 做好。 二 协助医生落实医学检查： ■ 依据《住院患者医学检查一般原则》P108，第一节落实 ■ 医学检查项目包含功能检查，影像学检查及医学检验学检查 ■ 确保患者准确，及时，安全完成各项医学检查。 □ 检查前：评估病情；做好正确的检查前准备；做好预约；告知目的和需 要的合作 □ 检查时：为患者提供保暖，私密性好，安全的环境；协助正确的体位； 告知风险及防护 □ 检查后：及时追踪检查结果；异常和危急值报告；处理及记录
2015/10/15
10
14.2协助医生检查
三 协助医生落实标本采集
■ 依据《标本采集原则》及第四章P108-141进行采集 ■ 包含血液.粪便.尿.呼吸道培养（痰）标本，伤口分泌物的采集 ■ 确保患者准确，及时安全完成各项标本采集 □ 采集前准备：患者-禁食，空腹准备； □ 准备正确合适的标本容器。 □ 采集时，做好双人核对。 核对医嘱，标本容器及标识 识别患者身份，核对手腕带信息，姓名，床号住院号 □ 协助患者取安全，合适，舒适卧位 □ 正确选择标本采集的最佳时机，大部分晨起：维生物检查最好在抗生素 使用前。 □ 正确留取标本
2015/10/15 12
14.3严密观察病情 动态监护患者
责任护士应根据专科专病特点和个体化需求，明确每个病例的病情观察重 点： 要求：连续，全面，及时，动态实施观察 主动询问患者感觉，细致观察患者脸色，情绪，饮食，排泄等基本生理改 变。 阅读患者体温单，医师记录，护理记录，及时收集患者检验，影像学等客 观资料；
临 床 护 理 服 务 全 过 程 14条
8 规范治疗，深化专科 护理内涵，改善患者 结局 9 根据病情和自理能力 安排患者生活护理 10 提供教育指导， 关注患者安全.疗效和 心理 11 督导患者康复训练 12 以患者感受为主导 改善服务 13 落实医院感染预防 与控制 14出院随访和延续护理
3
14.1入院患者护理
发现病情变化要及时判断好转或加重。
20 动态监护患者
一 依据：《临床护理技术规范》第二版第二章 护理评估P3-94，严密观察病情。包括病情观察围绕11项评估，
掌握观察病情时机及方法，病情观察和监护要及时.量化和动态，责任护 士管理一组病人时，要熟悉病情和观察重点，通过跟医生查房，了解诊 疗计划变化，及时调整观察重点 二 病情的观察围绕11项评估重点。生命体征及其循环，呼吸，神经，感觉 功能，电解质/酸碱/体液平衡，进食，排泄，营养状态，皮肤黏膜，患者 精神，认知，心理状态和生活自理能力。 三 掌握观察病情的时机及方法 ■ 时机：利用一切与病人接触时间交接班，巡视病人，跟医生查房，执行 治疗，输液，解补液，发药，健康教育，通知检查，喂食，生活护理等 ■ 病情观察的方法：责任护士通过询问，听，看，闻，触摸，测量等手段， 结合评估工具获知病人异常情况及护理问题；
临床护理服务全过程
2015/10/15
1
课堂目标 1 临床护理服务全过 程学习 2 解读及护士工作重 点
2015/10/15
2
1 做好入院患者护理
2 协助医生检查 3 严密观察病情，动 态监护患者 4 准确执行诊疗计划 和医嘱，确保疗效和 安全 5 提出护理诊断，增 强治疗成效 6 对疑难，危重和恶 性肿瘤患者，制定全 面个体化的护理计划 或护理重点 7 由责任组长或专科 护士负责评价与核准 住院患者护理计划或 2015/10/15 护理重点的适宜性
• • • • • • • • ■测量生命体征，危重病人优先紧急处理 ■通知管床医师诊治，准确执行诊疗 ■做好病情观察评估与告知 □做好首次护理评估。围绕《临床护理基本原则》12项内容。 □护理高危风险的评估及预防（压疮，跌倒，DVT等） □完成入院告知：基本情况及入院指导，帮助其尽快熟悉环境 ■根据评估初步制定护理计划及护嘱 ■准确记录及交接班
2015/10/15
15
14.3 严密观察病情 动态监护患者
四 对患者的病情观察和监护要及时，量化和动态。 ■ 及时—在越短的时间内观察出存在问题，患者的安全越有保障，满意度 越高多个病人时判断轻重缓急，优先处理 ■量化—如体温36.3℃，呼吸16次/分，不要描述为发热，呼吸平顺等；难 以量化—用评估表，如疼痛评分3分等 ■ 动态—注重发展趋势，如出血量，尿量，活动能力，瞳孔变化等 五 责任护士管理一组病人时，要熟悉每个病人病情和观察重点。 ■ 本组病人有哪些病种，特殊病人，病重，新入院，高龄的病人 ■ 手术病人，高危风险病人，如跌倒，特殊治疗病人 ■ 保留特殊管道的病人
■获取患者信息 □患者基本情况：年龄性别，疾病诊断，主诉，体征，特殊需求 ■甄别不同病情，病种和专科的需求 ■妥善安排病房和床位： □原则安全，便捷，舒适 □病重—监护室，抢救室和靠近护士站病房：设施，药品 □特殊需求—老年，消瘦，肢体活动功能障碍——气垫床 □ 脊柱手术和损伤——硬板床 □ 特殊病人——传染隔离病房 □ 根据病情和生活自理需要准备设施及物品，进餐，行走，睡眠等