外科痔临床诊疗精要

外科痔临床诊疗精要
痔（hemorrhoids）是直肠下端黏膜和肛管皮肤下静脉丛扩张、迂曲形成的柔软静脉团，是一种常见病。

男女皆可患病，女性发病率高，且20～40岁较多见，俗称“十人九痔”。

（一）病因
痔的病因并不完全明了，常与多种因素有关。

目前认为主要与下列几种因素有关：
1.肛垫滑脱学说肛垫是肛管血管垫的简称，位于直肠肛管上的组织垫，为解剖学的正常组织。

它由静脉或静脉窦、结缔组织、平滑肌（又称Trietz肌）所组成。

Trietz肌一部分附着于肛管黏膜下肌肉壁上，还有部分包绕痔静脉丛和放射到肛周皮肤，起着坚强的固定和支撑作用。

当某些原因使这种结构受到破坏，就失去其支撑作用和效能，则血管膨胀、静脉曲张，肛垫下移到肛管则成为痔。

便秘、妊娠，还有体位、饮食等因素均可使肛垫充血，易诱发痔的发生。

2.静脉回流受阻直肠上静脉属门静脉系，无静脉瓣。

痔静脉丛及小静脉壁很薄弱，对静脉内增高的压力抵抗力较低，且直肠下端黏膜下组织疏松，故易于使血液淤积、静脉扩张。

若某因素使静脉回流受阻，则痔静脉迂曲、扩张为痔，如引起腹腔压力增高的便秘、妊娠、腹水、盆腔巨大肿瘤、前列
腺肥大等均可并发痔的出现。

3.炎症肛周感染、肛腺炎引起静脉周围炎、静脉壁纤维化且失去弹性而扩张成痔。

（二）病理
一般讲，痔组织和正常的痔区组织在显微镜结构上无明显差异，主要成分有黏膜和肛管上皮、大量的血管和平滑肌纤维及丰富的结缔组织。

据此，临床上可分为外痔、内痔、混合痔。

因痔发生的病理过程中表现不同的症状。

1.内痔内痔可分为四期。

I期：痔静脉瘀血，痔区黏膜呈结节隆起，痔块不脱出，排便时带血，有时滴血、喷鲜血。

Ⅱ期：静脉瘀血加重，痔块变大，排便时痔块脱出。

但便后痔块可自行还纳入肛内，便时可伴较多的出血。

Ⅲ期：由于支撑肛垫的组织纤维化、失去弹性，排便后痔块脱出不能自行还纳入肛内，需借助手托送或平卧休息后回纳肛内：稍有咳嗽、剧烈运动等腹压增大时，痔块就脱出来，便血却较少。

IV期：痔块因长期脱出肛外，即使复回便时又脱出，此已是内外痔相通，表面覆盖黏膜和肛管上皮。

肛门常有分泌物、瘙痒。

内痔脱出、肛门括约肌收缩致使痔块不能还纳，可发生内痔嵌顿，表面水肿、疼痛。

有时发生循环障碍致痔块坏死，
称绞窄性痔，剧痛。

2.外痔
（1）血栓性外痔：多发于排便后或剧烈活动之后，肛门突然疼痛，出现肿块。

检查肛缘有一界限分明的紫色或暗红色结节，触痛明显。

（2）结缔组织性外痔：简称皮垂，内无静脉，肛门有异物感、瘙痒。

（3）静脉曲张性外痔：肛管皮下的静脉丛曲张，排便、下蹲时明显。

肛门有时瘙痒，压之柔软。

（三）检查与诊断
1.肛门视诊可见肛门有无外痔、混合痔、痔脱出等。

双手拇指牵开肛门，还可见内痔的病理表现。

直肠指诊可扪及内痔有血栓形成或纤维化。

同时，还可了解肛管直肠中下段的其他疾病。

2.肛门镜检查观察痔块的部位、数目、大小及有无糜烂、溃疡、出血等，必要时可取组织病理检查。

（四）鉴别诊断
1.肛裂肛裂便血伴疼痛，呈周期性。

检查可能发现肛门后正中或前正中肛管皮肤有全层纵行裂口、溃疡形成、肛乳头肥大。

2.低位直肠息肉息肉多发于幼儿。

单发息肉有细长蒂，呈乳头状，紫色或暗红色，易出血，质柔软，指诊可扪及。

多发性息肉个小呈颗粒状突起，散在分布，易出血。

3.直肠脱垂除病史外，多发于儿童、老年人。

脱出的直肠黏膜呈圆形、红色，表面光滑为“放射性”的皱襞。

若直肠全层脱出，则呈圆柱状，有同心圆似的环行沟，表面光滑柔软，为正常黏膜，可回纳。

4.肛乳头肥大较大的肛乳头有时脱出，擦破出血。

位于齿状线，呈三角形，覆盖上皮，色灰白或黄白色，质硬有触痛。

5.肛管直肠癌肛管低位直肠癌可能有出血及齿状线上下方肿块，但出血呈暗红色或果酱色。

肿块质硬，表面不光滑，常有溃疡或呈菜花状。

直肠指诊、肛门镜检查及取组织病理检查可资鉴别诊断。

（五）诊断标准
1.病史内痔常有间断性排便后出血、脱出或肛门有分泌物、瘙痒不适，有时有肛门坠胀感。

劳累或食刺激性食物可诱发。

若排便后突然感到肛门剧痛、影响行走，可想到血栓性外痔发作。

2.肛门视诊、直肠指诊、肛门镜检查可以对各类痔做出明确诊断。

3.内镜检查及取组织病理检查可以了解肛管、直肠疾病，有助于鉴别。

（六）治疗
1.一般疗法
（1）调理粪便：服用缓泻剂，如麻仁丸、便乃通等，使大便通畅，但不可服剧烈泻剂，以免造成腹泻。

（2）饮食：食物应容易消化，少含渣滓；应注意粗粮、细粮搭配，肉类、水果都要有。

要少食或不食浓茶、咖啡、酒以及辛辣食物，减少对肛管的刺激。

（3）局部处理：避免刺激肝门，减少摩擦。

不宜久坐，便后热水坐浴。

局部涂擦痔疮膏。

2.注射疗法适用于无并发症的内痔I、Ⅱ期的患者。

常用5%的苯酚植物油液1～2ml，注入痔顶端的黏膜下，切忌注入齿线以下的皮肤内，每次注射内痔块1～3个。

每两个注射点有一定间隔，否则注射处组织纤维化连成一片，可导致肛门狭窄。

每隔5～7天注射一次。

一般注射后无不良反应，仅感肛门坠胀。

如操作时局部消毒不严，或注射过深，可引起肛周感染，形成脓肿。

注射治愈率为90%以上。

3.胶圈套扎法适用于各期内痔的患者，但以Ⅱ期为主。

方法可用吸入套扎器将痔块用胶圈套扎在其根部；亦可用血管钳套扎法将胶圈套扎在痔块根部。

每次套扎1～3个，术后用高锰酸钾溶液坐浴。

但术后24小时内不宜排便，以防痔脱出、水肿或嵌顿出血。

4.冷冻疗法此疗法适用于I、Ⅱ期内痔的患者。

应用液态氮（—196℃）并通过特别探头接触到痔。

每次1～2分钟，
使痔组织变为白色冰球。

术后分泌物较多，疼痛剧烈，且持续时间长，伤口愈合缓慢，易复发。

5.红外线照射疗法适用于I、Ⅱ期小型内痔的患者，产生黏膜下纤维化，固定肛垫，减轻脱垂。

探头对准痔基部黏膜，照射15秒，每个痔块照射4个点。

本方法简单、疗效快、无痛，但复发率高。

6.肛管扩张法肛管扩张可解除肛门括约肌痉挛，改善局部血流供应与静脉回流，降低直肠内压力，对痔出血疗效较好。

适用于肛门括约肌紧张，肛管高压[静息压＞9.8kPa （100mmHg）]的老人、经产妇及腹泻者忌用。

方法：1%普鲁卡因局部浸润麻醉，两手食指中指缓慢伸入肛内，向左右牵拉5分钟。

术后定期用扩肛器扩肛数月。

7.手术治疗适用于Ⅱ～IV期内痔的患者，特别是外痔为主的混合痔。

（1）外剥内扎法：在局部麻醉或骶管麻醉下、肛管扩张后，经肛门在肛缘做“V”形切口，行外痔剥离。

剥到内痔根部，拉起痔块，在痔根部予以缝扎，然后切除痔组织，创面敞开。

术后坐浴、换药。

（2）PPH术：充分扩肛，于齿状线上方约3～4.5cm处将直肠黏膜环形缝合一圈，然后将PPH吻合器插入肛门，结扎缝线后击发吻合器，即可将脱垂的黏膜带切除下来。

（3）超声引导下痔上动脉缝扎术：通过特制的带有超
声波探头的肛门镜确定痔动脉的位置，通过操作窗口缝扎痔动脉，从而阻断血流，降低痔体内压，达到迅速止血、使痔体萎缩的目的。

通过连续缝合可起到一定的上提痔体的作用。