乳腺癌保留乳房手术后的放射治疗的临床分析

乳腺癌保留乳房手术后的放射治疗的临床分析
乳腺癌是女性主要恶性肿瘤之一，近年来发病率上升速度较快，有些城市已居女性恶性肿瘤
的首位，早期乳腺癌无明显体征，中晚期乳腺癌以肿块为主要体征，常发生在乳腺外上方，
质硬，与周围组织分界不清。

随着放射设备和技术的进步，放射生物学和放射物理学研究的
进展，为保留乳房的手术提供了有效的补充手段，对于乳腺癌，行肿瘤包括部分正常乳腺组
织在内的切除加术后的放射治疗方法，即局部切除加放射治疗。

放射治疗逐渐成为乳腺癌局
部治疗的手段之一。

保乳术后放射治疗是有效减少肿瘤局部复发的治疗手段。

1 临床资料
1.1 一般资料选取收治乳腺癌患者56例，年龄28～70岁，均为女性、单侧。

1.2 乳腺X线检查肿块表现为密度增高的肿块，因肿瘤的大小、程度及细胞学类型不同，形
状各异。

无具体瘤体阴影，钙化多细微，密度深浅不一，形态多样，呈点状、小杆状、曲线
状及泥沙样。

由于肿瘤代谢旺盛血流增加，血管增粗，增粗扭曲的血管影往往位于肿块附近，有时虽不增粗，但数目增多，沿着导管向乳头方向形成的索带状密度增高影。

1.3 手术方式保留乳房的乳腺癌根治手术又简称乳腺癌的保乳手术，实行区段性或部分性乳
腺组织切除，有肿块切除；肿瘤与周围少许乳腺组织切除术；楔形切除术及1／4乳腺切除
术等。

2 术后放射治疗
适用于乳腺癌区段切除加根治性放疗的患者，除治疗本身需要较高的医疗条件外，主要还应
考虑乳腺癌复发的危险性和美容效果。

乳腺癌放射治疗的照射范围不仅涉及乳房，还包括内
乳区、锁骨上和腋窝3处淋巴引流区域；除此之外，照射部位和剂量与原发灶的大小、病变
位置、淋巴结转移数目、手术范围、合并化疗等诸多综合因素密切相关。

2.1放射范围
根据手术情况、病变部位、腋窝淋巴结有无转移设计照射野。

照射的区域分为乳房和区域淋
巴结两部分。

乳房的照射野包括全乳切线野和瘤床局部照射野；区域淋巴结照射野包括内乳、锁骨上和腋窝照射野。

肿瘤位于外象限时，保乳术后病检腋窝淋巴结阴性者仅行全乳和胸壁
照射，腋窝淋巴结有癌转移者加照内乳、锁骨上、腋顶淋巴结区。

肿瘤位于内象限时腋窝淋
巴结阴性者照射全乳、胸壁、内乳淋巴结区，腋窝淋巴结癌转移者加照锁骨上、腋顶淋巴结区。

腋窝淋巴结清扫术后的腋窝淋巴结区不是常规照射部位。

但术后病检腋窝淋巴结转移数
在4个以上，或腋窝淋巴结仅作低位取样有癌转移者，可行全腋窝淋巴结照射。

2.2 放射源照射剂量及放疗技术
2.2.1 全乳乳腺照射
多采用60Co γ线或4～6 MV X线切线照射，照射剂量45～50 Gy，常规分割1．8～2.0 Gy／次，每日治疗1次，每周5次。

乳腺采用切线野照射，上界与锁骨上下野的下界相接；不设
锁骨上下野时，上界在胸骨切迹水平。

下界在乳房皱襞下2cm。

照射时患者仰卧，患侧上肢
外展90°，手置于头下。

乳腺切线野照射时，乳腺与胸壁构成的靶区呈圆锥形。

切线照射的
最大剂量点在皮肤下0.5～1 cm，保乳术后作切线照射时皮肤侵犯的危险性较小，所以不必使用填充物。

以免皮肤受照量过高而引起损伤反应，影响美容效果。

如果肿瘤部位较表浅，可
以根据病情需要在肿瘤侧适当加用填充物以提高皮肤剂量。

乳腺切线照射角度必须精确，以
保证治疗的正确性。

沿射野边缘及手术切口的瘢痕贴上能在CT图旬上显影的标志物，通过
CT扫描对乳头、切口中点、乳房上下缘共做3～4个层次，以确定乳癌病灶的大致方位。

乳
腺切线照射角度必须精确，以保证治疗的正确性。

2.2.2内乳淋巴结的照射
单独垂直照射病人仰卧，照射野内界为体中线，外界在体中线向患侧旁开4～5cm。

上界与
锁骨上野的下界相接，下界至剑突。

选择60Co、适当能量的电子线，或高能X线和电子线混
合线束来治疗。

内乳切线野照射将乳腺内切野底边扩展到体中线健侧3 cm处，使内切野可以照射到内乳淋
巴区。

这个方案特别适合肿瘤接近体中线或体形较窄小的患者。

采用11～15 MeV电子束照
射或电子束和60Coγ线及4～6 MV X线的混合射线。

单独－野成角照射域为上界在胸骨切迹，下界在第5肋间，外界在胸骨缘外2 cm，内界在胸骨中心线或健侧胸骨缘；为了既能保证内乳淋巴结的受照剂量确实可靠，又可避免乳腺内切
野和内乳照射野夹角处胸壁和乳腺组织内产生冷点。

射线可采用4～6MV的X线和16MeVβ
线按一定比例混合照射，这样剂量分布更加合理，同时减少肺、纵隔和脊髓的损伤。

此法照
射不受乳腺病变部位和患者胸廓宽窄的影响，但照射条件要求高，技术比较复杂。

2.2.3瘤床局部
手术切缘阴性者追加照射剂量采用常规分次照射方式，照射剂量为10～15 Gy，切缘阳性者
追加剂量应大于20 Gy(包括外照射和组织问照射)。

区域淋巴结引流区照射剂量为45～50 Gy，4．5～5周完成。

2.2.4锁骨上及腋窝淋巴照射
采可用60Coγ线或4～6 MV X线照射。

锁骨上野的组织量计算参考点为皮下3cm处，腋下区为腋窝厚度的中间平面，一般为6～7cm。

照射野的上界达环状软骨水平，下界则根据腋窝淋巴结是否清扫或腋窝淋巴结转移数目而定。

腋窝和锁骨上区照射可用一个前野照射，其上界、内界与前述锁骨上腋顶淋巴结照射野相同，外侧界应包括腋窝在内，下界一般在第2前肋水平，与乳腺切线野上界邻接。

由于腋窝淋巴结及锁骨上淋巴结不在同一深度，用前面单野照
射时腋窝淋巴剂量不足部分可从背部另设野补充。

3 讨论
乳腺癌保守手术加根治性放射治疗在临床上与根治性乳房切除术相比，生存率和局部复发率
相似。

早期乳腺癌保乳治疗手术成功的标志不仅仅是治愈肿瘤，同时还包括应获得患者和医
生均认为满意的乳房美容效果。

针对具体肿瘤病灶的治疗性放疗，如局部晚期乳癌的诱导放疗；复发和转移病灶的解救放疗、姑息放疗。

保乳手术后放射治疗中要做到区域内的剂量分
布应均匀；尽可能减少正常组织如肺、纵隔被照射的体积，保护诸如肱骨头、健侧乳房和心
脏免于射线照射；剂量准确，射线能量选择要适当。

参考文献
[1] 殷蔚伯，谷铣之.肿瘤放射治疗学，北京：中国协和医科大学出版社，2002.
[2] 胡逸民，杨定宇.肿瘤放射治疗技术，北京：北京医科大学、中国协和医科大联合出版社，1999.。