鹅口疮病历

鹅口疮病历
病历日期：XXXX年XX月XX日
姓名：XXX 性别：X 年龄：XX岁
主诉：口腔溃疡长时间不愈
病史：
患者于X天前出现口腔溃疡症状，初时为口腔黏膜红肿、疼痛，后逐渐形成溃疡，溃疡面边缘鲜红，中央为黄白色坏死物质。

患者伴有进食困难，说话不清等症状，经过多次自行局部冲洗口腔后无明显改善，遂来就诊。

既往史：
患者无明显口腔溃疡疾病史，无其他重大疾病史。

家族史：
无相关家族史。

个人史：
患者咀嚼不良食物习惯，较长时间的非正规食物进食。

体格检查：
一般情况：患者神志清楚，精神可观。

口腔检查：口腔黏膜见多发性溃疡，边缘鲜红，中央黄白色坏死物质，溃疡大小约为X cm。

无明显渗液。

其他口腔黏膜无明显异常。

初步诊断：鹅口疮
辅助检查：
1. 血常规：白细胞计数正常范围。

2. 组织活检：待行。

诊断依据：
根据患者口腔黏膜多发性溃疡，边缘鲜红，中央黄白色坏死物质，临床症状及体格检查结果，初步诊断为鹅口疮。

需行组织活检进一步确诊。

治疗方案：
1. 温盐水漱口：每天3次，每次十五分钟。

2. 维生素B群口服：每天1次，每次1片。

3. 口腔消毒液：每天3次，每次口腔冲洗。

4. 根据组织活检结果调整治疗方案。

随访计划：
患者每周复查一次，观察病情变化，定期进行口腔组织活检，根据结果调整治疗方案。

如出现呼吸困难、发热等症状，及时就诊。

注意事项：
1. 避免食用刺激性食物。

2. 定期刷牙并注意口腔卫生，保持口腔清洁。

3. 遵医嘱按时服药，如出现过敏等不适症状，及时就诊。

4. 减少吸烟和饮酒，避免诱发病情恶化。

以上仅为初步诊断和治疗方案，具体治疗请在医生指导下进行。