医院感染评审汇报

手术室
评价要点：布局流程、规章制度、操作流程、 清洁手术围术期用药、消毒灭菌隔离、手卫生、 无菌操作、连台手术、SSI预防控制措施落实、 一次性医疗卫生用品管理、植入物管理、环境 卫生学监测、医疗废物管理等。 访谈人员：手术医师、护士、麻醉医生、卫生 员。 访谈内容：医院感染管理基本知识
影响质量五种因素 人——操作者、服务者、家属 机——设施、设备、消防 料——耗材、药品、血液 法——制度、常规、指南 环——环境
检查科室：医院感染管理部门、口腔科门诊、 内科门诊、急诊科、儿科门诊、检验科、抽 血处、细菌室、发热门诊、内镜室、手术室、 产房、ICU、NICU、供应室、导管室、病理 科、医疗预防科、普通病房、医疗废物暂存 地、污水站等。
医疗废物暂存地和污水站
评价要点：医疗废物暂存地、规章制度、交接记 录、职业防护；污水站正常运转、规章制度、监 测记录等。 访谈人员：医疗废物暂存地和污水站工作人员等。 访谈内容：医院感染管理基本知识等。
手卫生
评审要点：洗手和干手设施、手卫生依从性、 洗手方法正确率、人员培训等。 访谈人员：医院领导、职能部门、医务人员和 卫生员等。 访谈内容：手卫生基本知识。
检查结果判断
评审结果判定
项目 类别 第一至六章各条款达到 C级 B级 A级 其中22条核心标准达到 C级 B级 A级
甲等
≥90%≥60%来自≥20%≥100%
≥70%
≥20%
乙等
≥80%
≥50%
≥10%
≥100%
≥60%
≥10%
检查注意事项 每条标准开始先按照C档条款检查，C档有一 条不合格即判为D档；当C全部合格后才能按 B档条款检查，B全部合格后才能按照A档检 查，若有其中1条不合格，则返回上一等级。 现场评为D或与医院自查评定不一致，以现场 评定结果为准，但要有情况说明。 各专业组可从不同角度对同一科室检查，每 条碰头交流，评定时就低不就高。 双方对评定有不同意见时，需报主管部门。
评审要求 加强培训学习，掌握评审标准。 规范评审程序，严格贯彻落实。 加强学习交流，促进共同提高。 严格评审纪律，确保评审严肃。
评审员要求 标准要统一。 质量要统一。 作风要严谨。 态度要谦和。 形式要低调。
医院感染属于管理组，具体负责医院感染 管理和传染病管理相关内容的现场评价。 52个条款，其中核心条款4条。 检查人员：1--2人。
提前完善规章制度、职责、预案、流程等。 体现持续改进：制定时间，修订时间，新旧 版本。 资料准备有针对性，如多部门联合机制、多 重耐药菌管理联席会制度等。 各种材料要院科两级均有，不能相互代替。 质量检查等资料院科两级记录要完善、对应。 资料分析有针对性、深入，图表。 留有原始底稿，体现可追溯性。
新生儿重症监护室
评价要点：布局流程、规章制度、操作流程、 目标性监测（VAP、CABSI等）、消毒灭菌隔 离、多重耐药菌、手卫生、无菌操作、暴发处 置、预防控制措施落实、一次性医疗卫生用品 管理、奶瓶奶嘴清洗消毒、暖箱终末处理、医 疗废物管理等。 访谈人员：ICU临床医师、护士、卫生员等。 访谈内容：医院感染管理基本知识。
医院感染管理委员会
评审要点：医院感染管理委员会文件人员 组成、工作制度、职责、会议记录，并将 医院感染管理纳入医疗质量管理目标 。 访谈人员：院长或分管院长、医务、护理、 门诊、总务、设备、药剂等部门负责人及 其它委员会成员等。
医院感染管理部门
评审要点：医院感染管理规章制度、医院感染 管理培训、重点部门重点环节监测、医务人员 手卫生、多重耐药菌管理、抗菌药物临床合理 应用、消毒灭菌隔离工作、医院感染监测信息 上报等。 访谈人员：医院感染管理专职人员。 访谈内容：医院感染管理法律法规、应急预案 流程和岗位职责。
评审在于细节管理，通过近端反映远端存 在的问题和日常工作状态，并非针对个别 医务人员。 评审应符合统计学原则，小样本、多次、 多角度对同一个问题进行检查如手卫生。 医院自评上报材料应认真准备，不能只标 ABC，同时还要有文字说明材料。 若医院提供自评材料短期内变化较大，或 评审组抽样预评发现自评结论偏高，如A档 过多，建议延迟评审。
普通病房
评价要点：布局流程、规章制度、操作流程、 消毒灭菌隔离、手卫生、无菌操作、感染病例 上报、暴发处置、多重耐药菌管理、抗菌药物 合理使用、医疗废物管理等。 访谈人员：普通病房负责人、医师、护士、卫 生员等。 访谈内容：医院感染管理基本知识。
内镜室
评价要点：布局流程、规章制度、操作流程、 清洗消毒灭菌、职业防护、生物学监测等。 访谈人员：内镜室工作人员。 访谈内容：医院感染管理基本知识。
口腔科门诊
评价要点：布局流程、规章制度、操作流程、 清洗消毒灭菌、职业防护、医疗废物管理等。 访谈人员：口腔科负责人、医师、护士、卫生 员等。 访谈内容：医院感染管理基本知识。
细菌室
评价要点：布局流程、规章制度、消毒灭菌隔 离、耐药菌检测、临床沟通、标本处置、职业 防护等。 访谈人员：细菌室工作人员等。 访谈内容：医院感染管理基本知识。
评审结论 三级甲等：80—100分 三级乙等： 60—80分 不合格：60分以下
一票否决 提供虚假评审材料，伪造、涂改病历及有 关档案资料等弄虚作假行为的； 来信、来访反映重大违法乱纪行为，并提 供明确线索， 已经查实的； 以评审为借口盲目扩大规模，滥购设备、 浪费资源的； 评审期过程中医院发生重大安全事故，出 现人员伤亡，造成较大社会影响的； 有其他严重违法、违纪、违规行为的
传染病管理
评审要点：规章制度、岗位职责、专人负责、 人员培训、预检分诊、疫情报告、特定传染病 救助等。 访谈人员：门诊部和医疗预防科工作人员。 访谈内容：传染病管理基本知识。
体会 关键在临床落实。 自评结论要客观。 书面材料要真实。
谢谢大家！
消毒供应中心
评价要点：布局流程、规章制度、操作流程、 清洗消毒灭菌、外来器械管理、职业防护、工 艺化学生物监测等。 访谈人员：消毒供应中心工作人员。 访谈内容：医院感染管理基本知识。
血液透析室
评价要点：布局流程、规章制度、操作流程、 消毒灭菌隔离、手卫生、无菌操作、感染血清 学指标筛查、水质检测、暴发处置、医疗废物 管理等。 访谈人员：血液透析室负责人、医师、护士、 卫生员等。 访谈内容：医院感染管理基本知识。
我省评审分组安排 综合管理（管理、感染、药事、 财务等） 医疗管理 护理管理
评审方法 听取汇报 现场访谈 查阅资料 现场核查 个案及系统追踪 统计指标分析
评价标准
现场评价：50分 综合及专项检查：30分 社会评价：10分 医疗信息统计评价：10分
评审标准 条款设置：共设置7章73节378条标准与监 测指标。 第一章至第六章共67节342条636款（设重 点/核心标准48条，有★标志。其中医院感 染管理4条。 第七章共6节36条监测指标（其中医院感染 管理指标4条）。
PDCA循环管理法
PDCA循环管理法的特点： 大环套小环，相互促进且螺旋式上升。
内科门诊及急诊科
布局流程、预检分诊、手卫生、消毒灭菌隔离、 职业防护等。 访谈人员：内科门诊医师、护士、卫生员、病 人等。 访谈内容：医院感染管理基本知识 。
发热门诊
评价要点：布局流程、规章制度、消毒灭菌隔 离、手卫生、职业防护、门诊日志登记等。 访谈人员：发热门诊医师、护士、卫生员等。 访谈内容：医院感染管理基本知识。
重症监护室
评价要点：布局流程、规章制度、操作流程、目 标性监测（VAP、CABSI、CAUTI）、消毒灭菌 隔离、多重耐药菌、手卫生、无菌操作、暴发处 置、预防控制措施落实、一次性医疗卫生用品管 理、医疗废物管理、探视管理等。 访谈人员：ICU临床医师、护士、卫生员等。 访谈内容：医院感染管理基本知识。