神经源性糖尿病手病例报告3例

病例2：患者，男，45岁。以“糖尿病史10年，右手中指远端溃烂2周”为主诉入院。该患5年前因口渴，多饮，多食，多尿到医院经检查明确诊断为2型糖尿病。2周前无明确诱因出现右手中指远节背侧破溃。在家中自行消毒包扎，创面明显扩大。入院时查体营养状态差，上眼睑水肿。口唇无发绀，心肺无异常。右手中指远端指腹侧及指背侧可见长约1cm的纵行溃疡于指端融合，深达指骨，可见大量坏死组织及脓性分泌物，溃疡周围红肿。其余各指远端感觉均差。辅助检查：WBC12×109，FPG12.0mmol/L，尿常规示：GLU（+），KET（+）,Pr(+)。右上肢彩超示血管无明显异常。右手X线示中指末节指骨骨质破坏。肌电图示右上肢周围神经源性损害。入院后诊断为2型糖尿病，糖尿病末梢神经病变，右手中指感染，糖尿病肾病。给予抗感染，营养神经，降糖及对症治疗，局部换药。1周后行右手中指远节截指术。近节溃疡处经严格控制血糖及局部换药，已部分愈合。
病例3：患者，男性，79岁。糖尿病史30年，10年前无明显诱因间断出现双足麻木，并逐渐出现感觉减退，3年前双手出现间断麻木及针刺感，并逐渐出现手套样改变，皮肤有退屑样改变，上述症状逐渐加重。1年前因水温不适导致左足烫伤，破溃感染，一年来反复破溃。入院时测随机血糖17.5mmol/L，查体：一般状况尚可，双足足踝部以远皮肤色素沉着，退屑现象明显。右足足背处可见一约1cm×2cm溃疡创面，深达骨质，表面有大量脓性分泌物，周围红肿。双手前臂下1/3以远皮肤色素沉着，退屑明显，右手背有一直径约1cm溃疡面，表面有少许脓性分泌物。血管彩超显示：股浅动脉狭窄，腘动脉闭塞，足背血流成点状分布，上肢尺桡动脉通畅。测双上肢血压一致。双下肢及双上肢神经传导速度测定显示：周围神经源性改变。
第2例与前一例相似，无明显的外伤史而出现手部感染，有10年的糖尿病史，并且血糖控制不理想，近两年间断出现右手麻木，针刺感等感觉异常，肌电图显示有明显的末梢神经障碍，此外血管彩超示血管未见明显异常。因此可考虑是由神经病变所引起的。
第3例患者有30年糖尿病史，并且有明显的周围神经病变症状，肌图示周围神经源性损伤。入院后给予降糖，局部换药及营养神经治疗，溃疡创面分泌物减少，有少许肉芽组织生长。但神经源性症状未见明显改变。
神经源性糖尿病手病例报告3例
病例1：患者，男，58岁，电焊工。入院的2年开始双手麻木，以指端为重，皮肤干燥，怕冷。但活动无乏力和受限。2周前无明显诱因右手虎口区开始持续性疼痛，呈针刺样，热敷后有所缓解。手指远端有麻木感加重，但手部无红肿及颜色改变，行按摩和热敷后未见明显好转，5天前在家中用旱三七外敷，当天见右手背有水泡形成，患手红肿、疼痛逐渐加剧。来诊时患者手背皮肤发黑，迅速加重，手背皮肤及腕前部皮肤先后出现溃疡，已并发感染，溃疡面积迅速扩大，伴前臂肿胀进行性加重，麻木感延至前臂，遂急诊以“右前臂及右手急性感染坏死”为诊断入院治疗。既往身体健康，否认高血压，结缔组织病史，患手外伤史；否认风湿病史，否认受寒热等损伤史。查体：T:37.3℃，P:66次/分，Bp140/80mmHg。患者营养状态差，扶入病房。颜面部及下肢轻度浮肿。右肘关节以远红肿，右腕及右手背侧皮肤发黑、结痂。周边破溃，内大量坏死组织液化，臭味。拇、食指干瘪、发黑，掌尺侧皮肤及中、环指及小指已无血运，右前臂及右手皮下捻发感，患处近端皮温较高。入院时查即时空腹血糖26.6mmol/L,总蛋白45.1g/L，白蛋白20.1g/L，白球比0.8，WBC13.64×109，中性粒占93.14%。抗o和类风湿因子阴性；右上肢动静脉彩超示血管内膜未见明显异常。因患者远端已坏死，故未行肌电图检查。给予50单位胰岛素静脉泵入，急诊行右上臂截肢术，深及肌腱。术中应用胰岛素泵控制血糖，术后继续给予胰岛素降糖，抗感染及对症治疗。术后两天血糖降至15mmol/L，患者一般状态明显好转，停止胰岛素泵入，改为三餐前皮下注射胰岛素，血糖值波动在10mmol/L左右。根据血糖值继续调节胰岛素用量，降血糖值控制在正常范围内。明确诊断为“2型糖尿病合并右前臂及右手急性感染坏死”。
讨论：第1例患者无明显诱因出现右手溃烂、组织坏死。我们将截肢解剖可见该患的手部感染可排除因末梢缺血引起。该患右手没有外伤史，因此我们考虑该患无明显诱因出现右手疼痛、坏死是由糖尿病末梢神经病变引起，此外体内高血糖状态和低蛋白血症加重组织感染和坏死的进度。末梢神经病使手适应性极大降低，血管缩张失调，损伤修复迟滞，最终导致坏疽。
目前糖尿病足病常见，而糖尿病手病较罕见。因此，要提醒广大的临床医生关注糖尿病神经病变对上肢的影响。应注重早期诊断，早期治疗，及早防范糖尿病手的发病，杜绝因神经病变引起手部损伤导致截肢的不良结果。
参考文献
[1]李玫玫.糖尿病神经病变.医学综述,2006,12(16):997-998.
[2]吴静,井源,韩婷等.糖尿病神经病变研究现状.实用糖尿病杂志,2006，3（4）：60-61.