【每日一诵】伤寒论第165条

第165条
伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。

导读：历代伤寒学者对《伤寒论》多有注释，受个人认知所限，不免有所偏颇，读者需取其精华，去其糟粕，结合临床，注重自我理解。

毕竟，尽信书则不如无书！文末有留言，大家可以发表自己的注解，一起提高！
金·成无己《注解伤寒论》
伤寒发热，寒已成热也。

汗出不解，表和而里病也。

吐利，心腹濡软为里虚；呕吐而下利，心下痞硬者，是里实也，与大柴胡汤以下里热。

清·吴谦《医宗金鉴》
下利之「下」字，当是「不」字，若是「下」字，岂有上吐下利，而以大柴胡汤下之之理乎？
伤寒发热汗出不解，表尚未已也；心中痞，大便不利，里病又急矣。

呕吐，少阳、阳明兼有之证也。

少阳、阳明两急，心中热结成痞，故以大柴胡汤，外解少阳发热未尽之
表，内攻阳明成实痞之里也。

太阳病发热汗出不解，心下痞，下利不呕吐者，此表里俱虚，桂枝人参汤证也。

若呕吐不利者，此表里俱实，大柴胡汤证也。

彼则脉微弱，此则脉必有力也。

清·柯琴《伤寒来苏集》
汗出不解，蒸蒸发热者，是调胃承气证。

汗出解后，心下痞硬、下利者，是生姜泻心汤证。

此心下痞硬，协热而利，表里不解，似桂枝人参证。

然彼在妄下后而不呕，则此未经下而呕，则呕而发热者，小柴胡主之矣。

然痞硬在心下而不在胁下，斯虚实补泻之所由分也。

故去参、甘之甘温益气，而加枳、芍之酸苦涌泄耳。

清·黄元御《伤寒悬解》
伤寒表证发热，汗出当解，乃汗出不解，是内有阳明里证。

热自内发，非关表寒，汗去津亡，则燥热愈增矣。

心下痞硬，是胆胃两家之郁塞也。

呕吐而下利者，是戊土迫于甲木，上下二脘不能容纳水谷也。

吐利心痞，自是太阴证，而见于发热汗出之后，则非太阴而阳明也。

大柴胡汤，柴、芩、芍药，清少阳之火，枳实、大黄，泻阳明之热，生姜、半夏，降胃逆而止呕吐也。

清·曹颖甫《伤寒发微》
「伤寒，发热，汗出不解」者，病机已属阳明。

心脏本实，虽胃系脉道所属，为营气出纳之所，但容积甚隘，心中正不当有痞，可知所谓心中痞者，特虚气为胃中实热所迫，阻遏于心之部位而不能散，故转似心中痞硬，实即后文胸中痞耳。

胃中胆火上僭，故呕吐（太阳传阳明，颇欲吐，胃气逆故也）。

胃中胆汁善泄，不能容留水液，故下利（此与少阴篇下利色纯青同例），此证不去阳明之燥，则痞必不除。

于柴胡汤解外降逆药中，加攻下之枳实、大黄，使热从下泄，即气从上解，而痞已无形消灭矣。

愚按此方当用大黄 ，陈修园乃阿附张隐庵，以为宜用大柴胡汤之无大黄者，吾正不知其何所取义也。

今更以处方大法言之，柴胡发太阳郁陷之气而使之外出，是为君。

黄芩苦降，以清内热之上僭，芍药苦泄，以疏心营之瘀结，是为臣。

生半夏、生姜，以去水而涤痰，大枣和中而补虚，是为佐。

枳实、大黄排胃中浊热而泄之，在上之郁结自开，是为使。

此则用大柴胡汤之义也。

刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》
这一条是讲 少阳兼有阳明里实 的证治。

本条大柴胡汤证主要的症状有三个：第一个是 发热
，这个发热还汗出不解；第二个症状是 心下痞硬 ；第三个症状是 吐利
，呕吐而又下利。

大柴胡汤证我们讲过了。

呕不止，心下急，郁郁微烦属于大柴胡汤证 ，当时我们强调了一个问题，这个人应该有大便秘结，不通，是少阳和阳明的并病，少阳的阳热之邪影响到了胃，阳明胃肠燥热就出现那样的一些证候。

这一条是从伤寒来的，有发热恶寒这些症状。

在治疗过程中发过汗，汗后病未解，底下就说心下痞硬，呕吐而下利者，不提恶寒了，只提有发热、心下痞硬、呕吐下利，看起来这个病和以上介绍的泻心汤证有一些相似，但是又不同。

不同在什么地方？一个是发热，一个是心下痞硬。

大柴胡汤证讲心下急，这一条说心下痞硬，心下痞硬和心下急联系起来，可见这个心下痞硬就不是一般的，不是一般的生姜泻心汤证、甘草泻心汤证、半夏泻心汤证那样的程度，这个心下痞硬非常严重，不严重怎么能用大柴胡？第二个是呕吐，把呕吐放在前面，说明呕吐重，呕吐而下利，呕不止，心下急，郁郁微烦，所以这条的呕吐也要重，也不是一般的。

以上那些泻心汤证只说呕，不加吐字，这个是呕吐。

心下痞硬很急，呕吐也很重，又下利，事实上还有一些发热，这就不是脾胃气虚、升降不利的寒热痞证。

这是什么症状？这是 肝胆气火迫挤肠胃 ，逼迫肠胃，导致胃气上而逆，就呕吐。

因为它是有热，不是有寒，所以而又下利，变成热利，显而易见，这种下利就不是一般的腹泻了，而是现在的一些所谓的痢疾，大便虽然是下泄，而又有一些不痛快，下重难通，是痢疾之利了，而不是腹泻的那个利。

这样的症状不是脾胃气虚的里气不和，而是肝胆气火交遇的逼迫肠胃的一个实证，所以才用大柴胡汤。

古人认为大柴胡汤有两解的作用，既解少阳，又解阳明，所以叫两解之法，既能够退热，也能够治疗心下痞硬和呕吐下利的气火凝滞。

这个心下痞硬是个实证，不是虚证。

是不是也可以出现疼痛？是不是也可以用手按一按这个心下痞硬，按之而痛？这都是可以的。

读古人的书得要举一反三，联袂发明，观其前而知其后，这样才能突出重点，才能够突出辨证的意义，否则的话这就不好理解了。

有一些注家说应该改个字，这个下字政成不字，呕吐而不利者，大柴胡汤主之，这是错误的。

他说了理，既然是下利了，焉有用大柴胡汤治里乎？其实正是下利，才用大柴胡汤。

胡希恕胡老治疗痢疾就用
大柴胡汤，例子很多。

因为痢疾病和肝胆的疏泄不利有关系，有肝胆的疏泄不利的里急后重， 大柴胡汤有大黄、芍药、枳实、黄芩，既能够疏肝利胆，也能够清肠胃之热，所以它能够治下利。

因此不要改，一改反倒错了。

我在一个医院带俩同学实习，一个病人下利，里急后重，脉跳得也快，滑数，我就告诉进修的同志，说你给开个白头翁汤，因为它是热利。

吃了白头翁汤以后，这个人又来了，说是吃药见好，怎么见好？拉的似乎有点儿轻了，一摸他的脉，脉还是滑数，我看他舌苔，舌苔黄了，跟着我的这位同志就说刘老师，是不是再给他开白头翁汤？
我说得加大黄，他就问我什么道理？我说你看一看，吃白头翁汤为什么舌苔还发黄？就是说肠子里有滞热，光用清法不行的，白头翁汤有黄连、黄柏、白头翁、秦皮，非泄不可的，一泄这热就有出路，才能好，所以开了小承气，加上一点儿其他的药，吃了一拉就好了。

下之黄自去，一泻下以后舌苔的黄就掉了。

我们在临床治疗下利用通因通用，下利而用大黄、枳实
并不新鲜。

张洁古、李东垣都有芍药汤。

芍药滞下便脓血，腹痛芩连芍药归 ，芍药汤有一个加减法，就是大便频数，而下重难通者，加大黄，它也得加大黄。

因为湿热凝结成利，不加点儿大黄，肠子里的凝结是去不掉的，所以大柴胡汤治呕吐而下利，属于实热性的，这个不足为怪的。

这一条和桂枝人参汤证互相作个比较。

一个是以扶正为主，是虚寒为主，外边有发热恶寒，里边下利不止，表里不解者，用桂枝人参汤。

这个它有发热未恶寒，心下痞硬，呕吐而下利者，这也是以祛邪为主，不能补，一补就坏了。

所以它的脉搏是有力的，脉弦滑而有力，舌苔要发黄，舌质要红，这些意在言外，一定是这样。

呕吐而下利，呕吐比较重，而且还有下利。

那心下痞硬还有发热不解，肝胆的火气逼迫肠胃，胃肠不和，上边呕吐，下边痢疾，要用大柴胡汤。

胡希恕《胡希恕讲伤寒论》
“心中”不对的，是“心下”，把它改过来，这个心中呀常指心脏说的，这个心下指的胃说的，就是在心口这位置，心下痞硬，呕而下利者，大柴胡汤主之。

这
形似太
阳伤寒，汗多
发热，但是他没有畏寒啦，所以汗出不解，心下痞硬，这个 心痞硬是个实证 ，不是我们说的人参那个心下痞硬，这个就是心坚满，呕吐而下利者，同时呕吐与下利，这个大柴胡汤主之，那么个病指的是什么呢，就 急性痢疾
，这个很多呀，这个急性痢疾呀，他
来他也发热， 但是有恶寒呢，我们用葛根汤就对了
，这个要注意，
这一段啦，应该与葛根汤有个鉴
别，咱们头前讲了，“ 太阳阳明合病，必下利，葛根汤主之
”，那个绝对的纯粹是太阳病，还有恶寒脉浮，他这个有下利，解表下利就好，那么如果也是发热汗出，也恶风或恶寒，但是脉缓弱，那是桂枝汤证，所以我们在后头有，到
太阳病篇有，太阴病脉浮者可发汗，宜桂枝汤，那个跟用葛根汤是一个道理，所以我们在临床上，遇到这种痢疾呀，如果有表， 实痢可用葛根汤发汗，虚痢可用桂枝汤解肌 ，这个表解，他这个痢疾呀，大致就可以好，就是不好，也减去凶势，你再治疗也比较容易。

那么这个呢？他不是伤寒发热，他没有恶寒，那么这也就是给误治了，所以发汗不解，同时马上这个病就来了，心下痞硬按之也拒按，也疼，也准疼，呕吐而下利，上头呕吐，下边下 利
，这个病很多，我曾经，这个急性痢疾如果有热的话，或者恶心、呕吐，这个柴胡汤，这个心下急呀，咱们头前已经讲了很多了，心急，他这个痞硬与那个是互词，急就是这个位置觉得弊得痛，这个急，不宽楚嘛，这个李东垣，他注的就是不宽快，不宽快就是紧，同时这块他搁个“ 痞硬
”，里头有东西了，痞硬，呕吐而下利了，这个很多，开始就用大柴胡汤，那么如果要有口臭感，也可以用大柴胡加石膏，急性痢，也很好使。

我还记得，那会我还在北新桥，就在大街上，我没到东直门医院，我私人开业，有一次我出诊了，后来店里来了一个人，大概就是这种痢疾，有一个学生跟着，我回来问他，有病人没有，他说有呀，我问是什么，他就说是这种病，他说一个闹痢疾的，我说闹痢疾的，你开了方子吗？他说我开了，我说开什么，他说大柴胡加石膏，哎呀，我不放心，他这个病离我家不远，我说得了，我看看去吧，完了他带着我看去了，这个病人正来茅房里，完了他出来了，我说怎么样，他说挺好，现在我肚子也不疼了，也不发烧了，大便也见正经粪便了。

所以这个方子很好，我怕他全弄坏了，特意去看。

这个有很多的，
那么假如说，他这个心下不痞，不
是这样子而拒按，
原来这种痢疾也发热，呕吐下利，这个呕吐不好哇，这个痢是 噤口痢
呀，就是呕吐，什么也不能吃，这个痢疾死亡比例很大呀，一般用 小柴胡加石膏
也可以。

我用小柴胡加石膏汤，这个人现在还活着了，他的弟弟前天上我家串门来了。

所以他这个痢疾用柴胡证的机会很多，尤其大柴胡汤，痢疾开始呀，没有古法，那么这个大柴胡汤的泻下作用不大的，只是，现在我们用大黄10g或三钱，我自己闹痢疾也
子恒试注
患太阳伤寒，主证是恶寒发热无汗，正治当是发汗解表。

但汗后热不退，是邪有入里之势。

紧接着出现胃脘部痞满而硬（“心中”即胸中，胸中满布骨骼，不言自硬，所以“心中”当是“心下”之误），伴有呕吐和下利。

呕而发热，是小柴胡汤证，说明邪已入少阳。

心下痞硬且下利，与泻心汤证十分类似，然后并没有“谷不化”、“腹中雷鸣”等证，心下痞硬是有实邪凝结，辨证当属阳明热利，少阳阳明同病，主方选用大柴胡汤两解之。

对于刘渡舟教授、胡希恕教授等应用本方治疗热性痢疾，十分认同。

痢疾的主证也多见发热、腹痛、下利、呕吐等，与本方证十分契合。

继承和发扬中医，是我们的责任！
版权说明
版权说明：本文部分内容摘自《刘渡舟伤寒论讲稿》，作者/刘渡舟；《胡希恕讲伤寒论》，讲述/胡希恕。

转载旨在传播中医文化知识，版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系协商。

文中《子恒试注》部分为原创内容，转载请说明出处。

前文提要
第 145
条：妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室。

无犯胃气及上二焦，必自愈。

第 146 条：伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。

第 147 条：伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。

第 148 条：伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。

脉沉，亦在里也。

汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。

脉虽沉紧，不得为少阴病。

所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。

可与小柴胡汤。

设不了了者，得屎而解。

第 149 条：伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。

此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。

若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。

但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。

第 150
条：太阳少阳并病，而反下之，成结胸，心下硬，下利不止，水浆不下，其人心烦。

第 151 条：脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。

按之自濡，但气痞耳。

第 152 条：太阳中风，下利，呕逆，表解者，乃可攻之。

其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。

第 153 条：太阳病，医发汗，遂发热恶寒，因复下之，心下痞，表里俱虚，阴阳气并竭，无阳则阴独。

复加烧针，因胸烦，面色青黄，肤瞤者，难治。

今色微黄，手足温者，易愈。

第 154 条：心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。

第 155 条：心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。

第 156 条：本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解。

其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。

第 157 条：伤寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。

第 158 条：伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。

此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。

第 159 条：伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已。

复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。

理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。

复不止者，当利其小便。

第 160 条：伤寒吐下后，发汗，虚烦，脉甚微。

八九日，心下痞硬，胁下痛，气上冲咽喉，眩冒，经脉动惕者，久而成痿。

第 161
条：伤寒发汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。

第 162
条：下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。

第 163 条：太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。

第 164 条：伤寒大下后，复发汗，心下痞。

恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。

解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。

自我测验
第165条：伤寒发热，汗出不解， 心中痞硬 ， 呕吐 而 下利 者， 大柴胡汤 主之。

复制可见。