经肛切除上段直肠类癌15例治疗体会

2019年7月第26卷第13期
（t=4.80，P＜0.01）。

2.3 两组并发症比较两组治疗期间均出现轻微并发症：观察组发生5例（17.2%），其中腹胀腹泻2例，呃逆、反流、吸入性肺炎各1例。

对照组发生6例（20.7%），腹胀腹泻、营养不良各3例。

两组并发症发生率比较差异无统计学意义（χ2=0.11，P＞0.05）。

3 讨论
阿尔茨海默病严重患者因吞咽困难或拒绝进食而不能自理进食给药，鼻饲是一种可供选择的药物治疗和营养支持替补方式。

鼻饲过程中需要注意选取效果显著的插管方法，规范导管插管长度、鼻饲体位及模式、鼻饲管固定方法和留置时间等，提高鼻饲插管的成功概率和预防鼻饲并发症的发生[2]。

本文结果显示，观察组治疗第4周主动进食服药率明显明显高于对照组，且治疗期间并发症情况未明显增加。

本文采取定时鼻饲促智药、抗精神病药物及治疗躯体疾病药物和分次匀速鼻饲肠内营养液。

既往研究表明，分次匀速鼻饲肠内营养液较安全，能够极大预防并发症的发生[3]。

分次匀速的鼻饲方式能使营养液随胃肠道蠕动匀速地进入小肠，让胃肠道逐渐适应这种营养供给方式，保证患者对营养的吸收，同时有利于维持患者胃肠道功能，有效避免长时间静脉注射引起患者胃肠道功能不全的情况。

另外，鼻饲还能有效减少患者胃内容物反流、腹胀腹泻等并发症的发生[4]。

相较于注射量及注射速度均不易控制的肌内注射给药方式，定时鼻饲治疗药物则能有效避免速度与剂量的偏差，保证患者的疗效，更有利于患者拒药、拒食情况的自主改善。

参考文献
[1]胡延秋，程云，王银云，等. 成人经鼻胃管喂养临床实践指
南的构建[J]. 中华护理杂志，2016，51（2）：133.
[2]刘书平. 鼻饲患者的临床护理进展[J]. 职业与健康，2012，28
（13）：1654.
[3]王健红. 不同鼻饲方式对高龄老年痴呆患者的效果观察[J]. 齐
鲁护理杂志，2017，23（1）：98.
[4]章小华. 不同鼻饲法在脑梗死鼻饲患者中的应用分析[J]. 中国
实用护理杂志，2010，26（22）：28.
（收稿：2018-10-11）
（发稿编辑：张戈薇）
经肛切除上段直肠类癌15例治疗体会滕向龙卢吉英吴婧
直肠类癌是发生于直肠黏膜上皮的嗜银细胞瘤，临床较少见，病情隐匿，早期常无症状，故临床诊断较为困难，其生物学行为复杂，多数为良性，但小部分仍具备恶性肿瘤特征，表现为侵袭性生长并可发生转移[1]。

手术是最有效的治疗方法且方式多样，主要依据肿瘤大小及浸润深度合理选择。

现就直肠类癌经肛切除术的手术方式，针对我科2016年1月至2018年6月收治的上段直肠类癌患者15例进行总结，报道如下：
1 临床资料
1.1 一般资料本组15例，既往均体健。

肛门指检或肠镜检查发现直肠类癌距肛门10.0cm以上，术前病理确诊为直肠类癌，直肠类癌直径＜
2.0cm；排除近端结肠中可能存在的其他病变，合并严重高血压、糖尿病等内科疾病及精神疾病。

男9例，女6例；年龄30～61岁，平均45岁；因排便习惯改变发现7例，因肛门坠胀发现5例，因体检发现
作者单位：323000 浙江丽水市人民医院肛肠外科
通信作者：卢吉英，Email:297250737@ 2例，因便血发现1例；病变部位：直肠前壁7例，左侧壁5例，右侧壁3例。

根据需要完善胸部CT、心电图、全腹部
C T平扫+增强等检查。

1.2手术方法术中全身麻醉成功后，患者取俯卧折刀位，常规消毒、铺巾，肛内碘伏棉球彻底消毒肛管、直肠，扩肛至容4指。

肛门牵引器撑开肛管，在类癌左右旁开
2.0cm处与沿直肠走向的纵行方向，分别用3-0可吸收线逐针贯穿直肠黏膜及部分肌层牵引往下提拉，针与针间距2.0cm，牵引的针数以良好暴露直肠类癌为准。

超声刀于瘤体边缘正常黏膜周边1.0cm凝烫标记1周，腔镜分离钳提起肿瘤沿标记线从右向左方向切开黏膜、黏膜下层及部分肌层，完整切除肿瘤。

对于较大的直肠类癌遵循边切开边缝合边牵引原则，3-0可吸收缝线结扎后留线5.0～10.0cm 便于牵引。

标本取下后于清洁纱布上平行展开，并标记上下左右，常规送病理快速冰冻明确肿块边缘及肿瘤基底部情况。

基底阳性者行局部扩大切除术。

观察创面缝合可靠、无出血，退出扩肛器，手术结束。

术后禁食1天后予流质饮食，注意排便控制并预防感染，无不适给予出院。

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中国乡村医药
1.3 手术结果15例患者均经肛顺利切除病灶，无术中及术后并发症。

术中出血1～5ml，平均
2.1ml；手术时间20～45分钟，平均20.5分钟。

术后创口均愈合良好，住院时间3～5天，平均
3.2天。

1.4 术后病理术中冰冻病理基底阳性2例，予局部扩大切除后再次冰冻基底阳性未侵犯肌层，余13例基底均阴性。

术后病理均为直肠类癌，病变局限于黏膜下。

瘤体直径0.5～1.5cm，平均1.1cm。

术后定期随访及检查，未发现复发、转移。

2 讨论
类癌是一种神经内分泌瘤，生长缓慢、低度恶性，是预后相对较好的恶性肿瘤，可表现皮肤潮红、腹痛、腹泻、水肿、哮喘等类癌综合征。

直肠类癌的病因与遗传因素、饮食习惯等有关，直肠息肉、蛋白质及动物脂肪摄入过多、食物纤维摄入不足均是发生直肠类癌的高危因素。

直肠类癌临床表现常缺乏特异性，多表现为肛门、直肠不适，排便不尽感、排便习惯改变，便血、便秘等症状，直肠指检常可触及圆形或类圆形、表面光滑、可移动、质硬的结节，但多数患者确诊时无任何症状。

手术治疗须根据肿瘤大小、是否浸润肌层、有无淋巴结转移、有无远处转移等，选择合理术式。

肿瘤直径小于1.0cm者多经肛门局部切除，肿瘤直径介于1.0～2.0cm、无肌层浸润者，可考虑行经肛切除（联合术中冰冻病理检查）、内镜下直肠黏膜切除术、内镜下直肠黏膜剥脱术及经肛门内镜微创手术。

病变局限于黏膜下层者，5年生存率明显高于浸润肌层者[2]，故发现肌层浸润者须局部扩大切除。

肿瘤直径大于2.0cm者多已侵犯肌层、淋巴结转移、恶性程度大，需行根治性手术包括直肠低位前方切除及腹会阴联合切除[3]。

直肠类癌经内镜下切除术技术发展成熟，但有局限性。

经肛门内镜显微手术，术中暴露良好、损伤小、手术精准、术后复发率低，但手术需要特殊设备且仪器昂贵，医生还须特别培训，技术要求高，基层医院不易推广。

综合考虑，我科选择经肛门上段直肠类癌切除术，经济实用、并发症少、恢复快，且对于基层医院最易实施、掌握及推广。

本组15例经肛切除的技术要点：①对于术前准备有条件的医院须在术前完善超声内镜检查，准确判断肿瘤来源、大小范围、边界、形态、淋巴结、腔外血管与管壁层次、浸润深度等辅助手术方式选择，以便术中精准切除肿瘤、改善预后。

②术中考虑直肠上段肿瘤位置较高、腔隙性，故对手术灯光要求严格，护士须配合默契随时调整光线；患者体位选择多根据直肠肿瘤的生长位置适当调整，笔者常使息肉位于各体位6点钟方向为佳，主要有俯卧折刀位、截石位，必要时侧卧位。

③上段直肠类癌须充分暴露才能达到经肛完整切除，相对低位较困难，好在肠道柔韧性佳可行袖套式折叠，暴露原则是肛门处应用肛肠科扩肛器配套肛门拉钩充分暴露；对于肛门镜不能到达的肠段则如肠镜袖套原理，将肠道尽可能折叠下拉暴露上段肿瘤位置，达到便于操作视野。

④由于肿瘤距肛门距离远，肛门包器械不能很好操作，可考虑选用腔镜器械操作，既满足距离的要求，又能在直视下精细操作，达到良好疗效，且减少损伤、避免术后并发症。

⑤直肠类癌大者为避免术中出血，可在切开黏膜前于直肠黏膜下注射1︰200 000肾上腺素盐水溶液，不仅便于分离肿瘤切除平面，还可减少出血使视野清晰。

⑥肿瘤切除后须行病理冰冻切片检查基底情况，以便随时更换术式或达到更精准的切除。

笔者认为此法优于直肠镜下操作，如肠镜后病理返回基底阳性切除范围不足患者常需二次手术。

⑦标本切除后予上下左右定位，以便病理医生取材诊断并指导手术切除组织是否足够，以便指导定位下一步扩大切除。

⑧一旦直肠类癌有远处转移及术中发现侵犯肌层，需进一步扩大切除或行根治术可能，术前须充分告知患者根据术中情况更改术式可能并签好知情同意书，以便患者有良好心态，提高手术依从性，术前做好肠道准备工作备更换术式。

⑨免疫组化是类癌诊断和鉴别诊断的可靠手段，须常规送检；Ki-67对评估肿瘤细胞的增殖活性及判断预后有重要意义，Ki-67阳性率低表明直肠类癌增殖率低、预后好[4]。

参考文献
[1]杨根源，郭晓红，施茜，等. 结扎装置辅助内镜下黏膜下层
切除术与黏膜下层剥离术治疗直肠神经内分泌肿瘤的对照研究[J]. 胃肠病学与肝病学杂志，2016，25（2）：155.
[2]杨晓，吴斌，肖毅，等. 31例直径1～2cm直肠类癌的手术
治疗[J]. 协和医学杂志，2014，5（4）：429.
[3]范永田，刘卓，陈贵平. 直肠类癌的诊治进展[J]. 浙江临床
医学，2015，17（6）：1027.
[4]朱军. 直肠类癌的诊断与治疗研究进展[J]. 中国医师杂志，
2011，13（10）：1433.
（收稿：2018-08-16）
（发稿编辑：张戈薇）
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