乙肝母婴阻断项目调研问卷

乙肝母婴阻断项目调研问卷
1、您的年龄段？【单选题】
○ 20-30岁
○ 30-40岁
○ 40-50岁
○ ＞50岁
2、您的疾病类型？【单选题】
○ 慢性乙型肝炎
○ 慢性丙型肝炎
○ 脂肪肝
○ 肝硬化
○ 肝癌
○ 其他
3、您近期是否有怀孕的计划？【单选题】
○ 是
○ 否
4、若有计划，请问是第几胎？【单选题】
○ 一胎
○ 二胎
○ 其他
5、您是否会考虑接受系统的乙肝母婴阻断服务？【单选题】
○ 是
○ 否
6、您觉得乙肝母婴阻断服务需要在哪些时间段提供？(可多选) 【多选题】
□ 备孕期
□ 孕期
□ 婴儿出生后至1周岁
7、您愿意接受的乙肝母婴阻断服务内容包含哪些？（可多选）【多选题】
□ 科普知识介绍
□ 专家咨询
□ 定期复查提醒和随访服务
□ 心理疏导
□ 其他
8、您希望了解的科普知识内容包括哪些？（可多选）【多选题】
□ 乙肝一般知识
□ 备孕知识
□ 孕期用药和母婴阻断知识
□ 乙肝孕妇孕期饮食运动指导
□ 孕期并发症知识
□ 宝宝的乙肝阻断和免疫知识
□ 其他
9、您希望获得的专家咨询服务包括哪些？（可多选）【多选题】
□ 孕前指导
□ 孕中肝病病情评估和用药指导
□ 孕妇健康和胎儿发育评估和指导
□ 母婴阻断方案制定
□ 孕后妈妈和宝宝病情评估和指导
□ 其他
10、您可以接受的服务费用（元）是多少？【单选题】
○ ＜500
○ 500-1000
○ 1000-2000
○ 2000-3000
○ 3000-5000
○ ＞5000。