ICD+CRT+CRTD的临床应用
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12 months
16 months
41.4 months
27 months
13 months
45 months
6 months
充血性心力衰竭患者猝死发生率
充血性心力衰竭患者猝死发生率
Sudden death
Sudden death
Sudden death
Class II=103
Class III=232
4 心肌梗死所致LVEF<35%，且心肌梗死40天以上，NYHA 心功能II或III级（证据水平：A）。 NYHA心功能 II或III级，LVEF≤35%的非缺血性心肌病患者（证据水平：B）。 心肌梗死所致LVEF<30%，且心肌梗死40天以上，NYHA 心功能I 级（证据水平：A）。 心肌梗死所致非持续室速，LVEF<40%且心电生理检查能诱发出室颤或持续室速（证据水平：B）。
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
% 死亡率降低程度
1 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-1583. 2 Kuck K. ACC98 News Online. April, 1998. Press release.
3 Connolly S. ACC98 News Online. April, 1998. Press release. 4 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940. 5 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-1890.
Post-MI占所有SCD病因的50-75%1,2,3
这些患者的SCD发生率比正常人高出4-6倍1,2,3
CAD,Post-MI与SCD
心梗后 疤痕 Re-entrant V. Tach. VF
心脏性猝死的预防
二级预防是指在发生心脏骤停或持续性室速的幸存者中预防SCD的发生。 一级预防是指未发生过心脏骤停或持续性室速的患者预防SCD。
ACC/AHA/HRS Noninvasive Risk Sratification for SCD. JACC,2008;52:1179-1199.
ICD应用指南 2002---2008
二级预防 一级预防
ACC/AHA/NASPE ICD应用指南
2002年10月 ---首次提到一级预防适应证
Class IV=27
Data from MERIT trial
射血分数 (LVEF) 心电技术 QRS duration QT interval, QT dispersion Signal averaged ECG heart rate variability
SCD高危因素识别
ACC/AHA/HRS Noninvasive Risk Sratification for SCD. JACC,2008;52:1179-1199.
I类 非可逆性原因引起的室颤或血流动力学不稳定的持续室速所致的心脏骤停（证据水平：A）。 伴有器质性心脏病的自发的持续性室性心动过速，无论血流动力学是否稳定（证据水平：B）。 原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有血流动力学显著临床表现的持续室速或室颤（证据水平：B）。
ACC/AHA/HRS 2008年 心脏节律异常器械治疗指南
*ion-channel abnormalities, valvular or congenital heart disease, other causes
CAD已成为西方国家人群发生SCD的主要病因
冠心病与心源性猝死
20—25%的冠心病患者，心源性猝死为第一临床表现， 既往有心肌梗塞者多达75%的患者死亡是突然发生的
SCD的病因
80% CAD
15% 心肌病
5% 其他*
Huikuri HV. N Engl J Med. 2001;345:1473-1482. Myerburg RJ. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine. 6th ed. W.B. Saunders, Co. 2001.
美国SCD的发病情况
1 U.S. Census Bureau, Statistical Abstract of the United States: 2001. 2 American Cancer Society, Inc., Surveillance Research, Cancer Facts and Figures 2001. 3 2002 Heart and Stroke Statistical Update, American Heart Association. 4 Zheng Z. Circulation. 2001;104:2158-2163.
ICD适应症 IIA 类 (一级预防)
1.心肌梗塞1个月或冠脉重建术3个月后，伴有左室射血分数（LV）<30%患者（B）
MADIT-II
SCD一级预防的临床试验
MADIT MUSTT MADIT-II SCD-HeFT COMPANION DEFINITE
与心肌梗塞后高危患者有关的试验
冠心病，心肌梗死后
SCD的高危因素
1 Myerberg RJ,Castellanos A.Cardiac arrest and sudden cardiac death.Braunwald E.Heart Disease,A Textbook of Cardiovascular Medicine.5th ed,Vol.Philadelphia:WB Saunders Co;1997:chapter 24.. 2 Lombardi G,Gallagher J,Gennis P.Outcome of out-of hospital cardiac arrest in New York City.JAMA.1994;271:678-683. 3 Bigger JT,Fleiss JL,Kleiger R et al.The relationships among ventricular arrhythmias,left ventricular dysfunction,and mortality in the 2 years after myocardial infarction.Circulation. 1984;69:250-258
急性的瘢块不稳定:破裂,出血,血栓
SCA的触发机制: 短暂的缺血,血液动力学波动,神经心脏血管影响,环境因素
SCD的病因
Heikki HV,Castellanos A,Myerburg to cardiac arrhythmias.N Engl J Med.2001;20:1473-1482.
2008 ACC/AHA/HRS Noninvasive Risk Sratification for SCD
左室射血分数 Low LVEF is the most widely used test on which ICD intervention is recommended in patients with heart failure.
SCD的高危因素
心功能不全（LVEF低下）患者
1 Gorgels, PMA Out-of-hospital cardiac arrest-the relevance of heart failure.The Maastricht Circulatory Arrest Registry.European Heart Journal.2003;24:1204-1209.
与心衰高危患者有关的试验
MADIT-II试验
入选病人1200例 入选标准 AMI>4周， 心功能不全，LVEF<30%, 患者无室性心动过速病史。 试验方法 试验随机分为两组， 一组为对照组，给予传统的药物治疗，无抗心律失常药 另一组为ICD治疗组。 观察ICD与对照组二者的总死亡率。
(probability of survival)
ICD－CRT-CRTD的应用
心脏性猝死 ---心血管病的第一杀手
世界卫生组织2005年的全球死亡率研究计划显示，在非传染性疾病中心血管疾病是首要的死亡原因，其占总死亡原因的30%。
心脏性猝死
作为首位死亡原因，心血管疾患占全部死因的30％，WHO在2005年公布数字为17,000,000例. 其中，心脏性猝死（Sudden Cardiac Death, SCD）又是心血管疾病的主要死亡原因。SCD是指由各种心脏原因引起的非暴力自然死亡，发病突然、进展迅速
LVEF
% SCA Victims
7.5%
5.1%
2.8%
1.4%
LVEF与SCD的相关性1
References in slide notes. * MADIT II mortality values at 20 months.
Total Mortality ~15-40%; SCD accounts for ~50% of the total deaths.
0.78
0.69
0.69
(probability of survival)
P=0.007
Kaplan-Meier Survival by Treatment Group
MADIT-II试验结果
总死亡率减少 31%。
ACC/AHA/HRS 2008年心脏节律异常器械治疗指南
ACC/AHA/HRS 2008年 心脏节律异常器械治疗指南
80’
85’
2000’
90’
95’
AVID
CASH
CIDS
SCD-HeFT
MADIT-II
MUSTT
MADIT
二级
二级预防
一级预防
DEFINITE
60%
MUSTT5 5年
54%
MADIT4 2年
20%
CIDS3 3年
37%
CASH2 2年
31%
AVID1 3年
ICD 与 抗心律失常药物的死亡率降低程度的比较
Hua Wei et al. JACC 2009,9,1111-1118
心源性猝死的主要原因 ---室性心动过速,心室颤动
心源性猝死
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
% 成功 *非线性
Time (minutes)
每分钟减少成功机会7 - 10%
Adapted from text: Cummins RO, Annals Emerg Med. 1989, 18:1269-1275.
复苏成功机会 与 时间
预防猝死最有效的治疗方法
ICD治疗
心脏性猝死的高危因素
不常见病因
心肌病
冠状动脉粥样硬化高危因素:老年,男性,高血脂,吸烟, 高血压,糖尿病
遗传因素,高血压
遗传因素,感染,其他
冠状动脉粥样硬化
肥厚型心肌病
扩张型心肌病
心梗后慢性心肌瘢痕
原发性电活动和遗传性离子通道异常,瓣膜病或先天性心脏疾患,其他原因
心脏骤停
心梗后
晕厥
持续室速
①
②
③
④
心衰
⑤
全球ICD植入数量 : 1980 - 现在
每年全球ICD植入量
1980 首例人体植入
1985 ICD通过FDA
1989 经静脉电极 双向除颤波形
1993 体积缩小
1996 激素电极 MADIT
0
10,000
20,000
30,000
40,000
50,000
AIDS1
乳腺癌2
肺癌2
中风3
SCD4
在美国,每年SCA 的发病人数超过所有这些疾病的总和
450,000
167,366
157,400
40,600
42,156
中国每年有多少人发生心脏性猝死?
国家十五攻关项目研究结果 －流病调查
我国心脏性猝死的流行病学调查资料 第一次得出我国的心脏性猝死发生率 SCD发生率41.84/10万 若以13亿人口推算，我国猝死的总人数约为 54.4万人/年
60,000
70,000
80,000
90,000
100,000
1980
1985
1990
1995
2000 E
16 months
41.4 months
27 months
13 months
45 months
6 months
充血性心力衰竭患者猝死发生率
充血性心力衰竭患者猝死发生率
Sudden death
Sudden death
Sudden death
Class II=103
Class III=232
4 心肌梗死所致LVEF<35%，且心肌梗死40天以上，NYHA 心功能II或III级（证据水平：A）。 NYHA心功能 II或III级，LVEF≤35%的非缺血性心肌病患者（证据水平：B）。 心肌梗死所致LVEF<30%，且心肌梗死40天以上，NYHA 心功能I 级（证据水平：A）。 心肌梗死所致非持续室速，LVEF<40%且心电生理检查能诱发出室颤或持续室速（证据水平：B）。
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
% 死亡率降低程度
1 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-1583. 2 Kuck K. ACC98 News Online. April, 1998. Press release.
3 Connolly S. ACC98 News Online. April, 1998. Press release. 4 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940. 5 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-1890.
Post-MI占所有SCD病因的50-75%1,2,3
这些患者的SCD发生率比正常人高出4-6倍1,2,3
CAD,Post-MI与SCD
心梗后 疤痕 Re-entrant V. Tach. VF
心脏性猝死的预防
二级预防是指在发生心脏骤停或持续性室速的幸存者中预防SCD的发生。 一级预防是指未发生过心脏骤停或持续性室速的患者预防SCD。
ACC/AHA/HRS Noninvasive Risk Sratification for SCD. JACC,2008;52:1179-1199.
ICD应用指南 2002---2008
二级预防 一级预防
ACC/AHA/NASPE ICD应用指南
2002年10月 ---首次提到一级预防适应证
Class IV=27
Data from MERIT trial
射血分数 (LVEF) 心电技术 QRS duration QT interval, QT dispersion Signal averaged ECG heart rate variability
SCD高危因素识别
ACC/AHA/HRS Noninvasive Risk Sratification for SCD. JACC,2008;52:1179-1199.
I类 非可逆性原因引起的室颤或血流动力学不稳定的持续室速所致的心脏骤停（证据水平：A）。 伴有器质性心脏病的自发的持续性室性心动过速，无论血流动力学是否稳定（证据水平：B）。 原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有血流动力学显著临床表现的持续室速或室颤（证据水平：B）。
ACC/AHA/HRS 2008年 心脏节律异常器械治疗指南
*ion-channel abnormalities, valvular or congenital heart disease, other causes
CAD已成为西方国家人群发生SCD的主要病因
冠心病与心源性猝死
20—25%的冠心病患者，心源性猝死为第一临床表现， 既往有心肌梗塞者多达75%的患者死亡是突然发生的
SCD的病因
80% CAD
15% 心肌病
5% 其他*
Huikuri HV. N Engl J Med. 2001;345:1473-1482. Myerburg RJ. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine. 6th ed. W.B. Saunders, Co. 2001.
美国SCD的发病情况
1 U.S. Census Bureau, Statistical Abstract of the United States: 2001. 2 American Cancer Society, Inc., Surveillance Research, Cancer Facts and Figures 2001. 3 2002 Heart and Stroke Statistical Update, American Heart Association. 4 Zheng Z. Circulation. 2001;104:2158-2163.
ICD适应症 IIA 类 (一级预防)
1.心肌梗塞1个月或冠脉重建术3个月后，伴有左室射血分数（LV）<30%患者（B）
MADIT-II
SCD一级预防的临床试验
MADIT MUSTT MADIT-II SCD-HeFT COMPANION DEFINITE
与心肌梗塞后高危患者有关的试验
冠心病，心肌梗死后
SCD的高危因素
1 Myerberg RJ,Castellanos A.Cardiac arrest and sudden cardiac death.Braunwald E.Heart Disease,A Textbook of Cardiovascular Medicine.5th ed,Vol.Philadelphia:WB Saunders Co;1997:chapter 24.. 2 Lombardi G,Gallagher J,Gennis P.Outcome of out-of hospital cardiac arrest in New York City.JAMA.1994;271:678-683. 3 Bigger JT,Fleiss JL,Kleiger R et al.The relationships among ventricular arrhythmias,left ventricular dysfunction,and mortality in the 2 years after myocardial infarction.Circulation. 1984;69:250-258
急性的瘢块不稳定:破裂,出血,血栓
SCA的触发机制: 短暂的缺血,血液动力学波动,神经心脏血管影响,环境因素
SCD的病因
Heikki HV,Castellanos A,Myerburg to cardiac arrhythmias.N Engl J Med.2001;20:1473-1482.
2008 ACC/AHA/HRS Noninvasive Risk Sratification for SCD
左室射血分数 Low LVEF is the most widely used test on which ICD intervention is recommended in patients with heart failure.
SCD的高危因素
心功能不全（LVEF低下）患者
1 Gorgels, PMA Out-of-hospital cardiac arrest-the relevance of heart failure.The Maastricht Circulatory Arrest Registry.European Heart Journal.2003;24:1204-1209.
与心衰高危患者有关的试验
MADIT-II试验
入选病人1200例 入选标准 AMI>4周， 心功能不全，LVEF<30%, 患者无室性心动过速病史。 试验方法 试验随机分为两组， 一组为对照组，给予传统的药物治疗，无抗心律失常药 另一组为ICD治疗组。 观察ICD与对照组二者的总死亡率。
(probability of survival)
ICD－CRT-CRTD的应用
心脏性猝死 ---心血管病的第一杀手
世界卫生组织2005年的全球死亡率研究计划显示，在非传染性疾病中心血管疾病是首要的死亡原因，其占总死亡原因的30%。
心脏性猝死
作为首位死亡原因，心血管疾患占全部死因的30％，WHO在2005年公布数字为17,000,000例. 其中，心脏性猝死（Sudden Cardiac Death, SCD）又是心血管疾病的主要死亡原因。SCD是指由各种心脏原因引起的非暴力自然死亡，发病突然、进展迅速
LVEF
% SCA Victims
7.5%
5.1%
2.8%
1.4%
LVEF与SCD的相关性1
References in slide notes. * MADIT II mortality values at 20 months.
Total Mortality ~15-40%; SCD accounts for ~50% of the total deaths.
0.78
0.69
0.69
(probability of survival)
P=0.007
Kaplan-Meier Survival by Treatment Group
MADIT-II试验结果
总死亡率减少 31%。
ACC/AHA/HRS 2008年心脏节律异常器械治疗指南
ACC/AHA/HRS 2008年 心脏节律异常器械治疗指南
80’
85’
2000’
90’
95’
AVID
CASH
CIDS
SCD-HeFT
MADIT-II
MUSTT
MADIT
二级
二级预防
一级预防
DEFINITE
60%
MUSTT5 5年
54%
MADIT4 2年
20%
CIDS3 3年
37%
CASH2 2年
31%
AVID1 3年
ICD 与 抗心律失常药物的死亡率降低程度的比较
Hua Wei et al. JACC 2009,9,1111-1118
心源性猝死的主要原因 ---室性心动过速,心室颤动
心源性猝死
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0
1
2
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8
9
% 成功 *非线性
Time (minutes)
每分钟减少成功机会7 - 10%
Adapted from text: Cummins RO, Annals Emerg Med. 1989, 18:1269-1275.
复苏成功机会 与 时间
预防猝死最有效的治疗方法
ICD治疗
心脏性猝死的高危因素
不常见病因
心肌病
冠状动脉粥样硬化高危因素:老年,男性,高血脂,吸烟, 高血压,糖尿病
遗传因素,高血压
遗传因素,感染,其他
冠状动脉粥样硬化
肥厚型心肌病
扩张型心肌病
心梗后慢性心肌瘢痕
原发性电活动和遗传性离子通道异常,瓣膜病或先天性心脏疾患,其他原因
心脏骤停
心梗后
晕厥
持续室速
①
②
③
④
心衰
⑤
全球ICD植入数量 : 1980 - 现在
每年全球ICD植入量
1980 首例人体植入
1985 ICD通过FDA
1989 经静脉电极 双向除颤波形
1993 体积缩小
1996 激素电极 MADIT
0
10,000
20,000
30,000
40,000
50,000
AIDS1
乳腺癌2
肺癌2
中风3
SCD4
在美国,每年SCA 的发病人数超过所有这些疾病的总和
450,000
167,366
157,400
40,600
42,156
中国每年有多少人发生心脏性猝死?
国家十五攻关项目研究结果 －流病调查
我国心脏性猝死的流行病学调查资料 第一次得出我国的心脏性猝死发生率 SCD发生率41.84/10万 若以13亿人口推算，我国猝死的总人数约为 54.4万人/年
60,000
70,000
80,000
90,000
100,000
1980
1985
1990
1995
2000 E