外科骨科读书笔记-2007级临五三班

外科读书笔记
第一部分 【骨外科】
1.1骨折概论
骨的完整性和连续性中断 【创伤性骨折】
【成因】1.直接暴力；
2.间接暴力；
3.【积累性劳损】长期，反复，轻微的直接或间接损伤可导致肢体某一特定部位骨折，又称疲劳性
骨折
【骨折的移位及影响因素】
【移位形式】5种：成角移位；侧方移位；缩短移位；分离移位；旋转移位【影响因素】1.外界暴力的大小，性质和作用方向
2.肌肉的牵拉
3.骨折远端侧肢体重量的牵拉
4.不恰当的搬运
【骨折的二期愈合过程】
血肿【骨髓腔，骨膜下及周围组织血管破裂出血，形成血肿，后为血块】 血肿炎症机化期 {无菌性炎症【骨折端缺血，部分骨组织和软组织坏死】 血肿机化【炎症细胞侵入骨坏死区，逐渐清除血凝块，坏死组织和死骨】 膜内成骨【骨内外膜增生→形成骨样组织→形成新骨→内骨痂&外骨痂】
{ 软骨内成骨【纤维组织→软骨组织→成骨细胞侵入→新骨→连接骨痂
】 原始骨痂【连接骨痂与内外骨痂相连→形成桥梁骨痂，4-8周临床愈合】 原始骨痂【骨小梁逐渐增粗；排列逐渐规则和致密；】 { 死骨清除和新骨爬行； 坚强骨性连接【原始骨痂被板层骨替代；8-12周】 【影响骨折愈合的因素】 一【全身因素】
1． 年龄【儿童愈合快，老年人愈合慢；新生儿2周，成人一般3个月左右】 2． 健康状况【慢性消耗性疾病愈合时间明显延长】 二【局部因素】
1. 骨折的类型和数量
A.螺旋和斜型骨折，愈合快；
B.横形骨折，愈合慢；
C.多发性骨折和一骨多段骨折，愈合慢； 2.3.→直接损伤骨折段附近的肌肉，血管和骨膜；破坏血液供应，影响骨折愈合 4. 软组织嵌入
影响复位；阻碍两骨折端的对合及接触 5. 感染
开放性骨折，局部感染可导致化脓性骨髓炎；软组织坏死和死骨形成 三【治疗方法的影响】
1. 反复多次的手法复位→损伤局部的软组织和骨外膜
2. 切开复位→软组织和骨膜剥离过多，影响骨折段的血供
3. 过多摘除碎骨片【开放性骨折清创时】→骨质缺损
4. 持续骨牵引治疗时，牵引力过大→骨折段分离；血管痉挛导致血液供应不足
5. 骨折固定不牢靠→骨折处仍受剪力和旋转力的影响→干扰骨痂生长
6. 过早和不恰当的功能运动→妨碍骨折部位的固定，影响愈合 【一期愈合】
骨折复位和坚强内固定以后，骨折的断端可通过哈佛系统重建直接发生联系；
X线上无明显外骨痂形成，而骨折线逐渐消失；
特征为愈合过程中，无骨皮质区吸收，坏死骨在被吸收的同时由新的板层骨取代，而达到皮质骨间的直接愈合
【骨折临床愈合标准】
1.局部无压痛及纵向叩击痛
2.局部无异常活动
3.X线片显示：骨折处有连续性骨痂，骨折线已经模糊
4.拆除外固定后
如为上肢，能向前平举1kg重物持续达1分钟；
如为下肢，不扶拐能在平地步行3分钟，并且不少于30歩
连续观察两周，骨折处不变形
【骨折的急救】
【4步骤】抢救休克→包扎伤口→妥善固定→迅速转运
【妥善固定的目的】
1.避免骨折段在搬运过程中对周围重要组织的损伤
2.减少骨折段的活动，减少病人痛苦
3.便于运送
【骨折的治疗原则】
1.基础
2.关键
3.康复治疗：不影响固定情况下，尽快的恢复患肢的肌，肌腱，韧带，关节囊的舒缩活动
【骨折病】补充
肿胀；关节强硬；肌腱粘连；肌肉萎缩；骨质疏松或萎缩；皮肤营养障碍
【骨折的复位标准】
1.【解剖复位】
通过复位，恢复了正常的解剖关系；对位和对线完全良好
2.【功能复位】
【概念】
经复位后，两骨折段虽未恢复到正常的解剖关系，但在骨折愈合后对肢体功能无明显影响者【标准】
A．旋转移位，分离移位：必须完全矫正；
B．缩短移位：在成人下肢不超过1cm；儿童下肢不超过2cm（无骨骺损伤）
C．成角移位：下肢骨折时：轻微的向前/向后成角，可在骨痂改造期自行矫正；
向侧方成角移位，日后不能矫正，必须完全复位；
上肢骨折时：肱骨干稍有畸形，对功能影响不大；
前臂双骨折则要求对位对线均好，否则影响旋转功能
D．长骨干横形骨折：骨折端对位至少达1/3；
干骺端骨折：至少对位3/4
【手法复位的步骤】了解
解除疼痛→肌松弛位→对准方向→拔伸牵引
1.2上肢骨、关节损伤
1.2.1锁骨骨折keyword【臂丛损伤】
【分类及移位特点】
1.发生在【锁骨外端】
【远折端】向下移位→肩部重力作用
【近折端】向上移位→移位较大者，怀疑喙锁韧带损伤
2.发生在【锁骨中段】
【远折端】向前下移位→由于上肢的重力作用&胸大肌上份肌束的牵拉
【近折端】向上，后移位→胸锁乳突肌牵拉
【临床表现及诊断】
【症状】（5个）
1.肿胀；瘀斑，肩关节活动使疼痛加重；
2.病人用健手托住肘部→减少肩部活动导致的骨折端移动→减少疼痛；
3.头部向患侧偏斜→减轻因胸锁乳突肌牵拉近端→减少疼痛
【体征】（2个）
1.可扪及骨折端
2.有局限性压痛，有骨摩擦感
【检查】
检查【臂丛神经】和【锁骨下血管】是否损伤
【治疗】青枝骨折：三角巾悬吊3周；有移位者复位后8字固定4周
1.2.2．肩关节脱位keyword【方肩；Dagus征；Hippocrates复位】
【病因及分类】
创伤为肩关节脱位的主要原因；多为间接暴力所致；以前脱位最为常见；
前脱位可分为四种【锁骨下脱位】【关节盂下脱位】【喙突下脱位】【肩前方脱位】
【诊断】
1.病史：有上肢外展外旋和后伸着地受伤历史
2.症状：
A．肩部疼痛；肿胀；肩关节活动障碍
B．患者有以兼手托住患侧前臂，头向患侧倾斜的特殊姿势
3.体征
A．患肩呈【方肩畸形】，肩甲盂处有空虚感，上肢有弹性固定
B．【Dugas征阳性】患侧肘部紧贴胸壁，手掌搭不到健侧肩部；或手掌搭在健侧肩部时，肘部无法贴近胸壁；
4.X片：确定肩关节脱位的类型，移位方向，有无撕脱骨折
5.必要时行CT扫描
【手法复位方法】Hippocrates法复位→感到有弹跳及听到响声，提示复位成功，再做Dagus征检查，由阳性转为阴性
1.2.3肱骨干骨折；keyword【桡神经】重点掌握
1.2.4肱骨髁上骨折重点掌握
1.2.5肱骨外科颈骨折
1.2.6桡骨下端骨折Keyword【银叉畸形&枪刺样畸形】
1.2.7肘关节脱位keyword【肘后三角关系改变】
【分类】
1.肘关节后脱位
2.尺侧或者桡侧侧方脱位
3.肘关节前脱位
【临床表现】
1.肘部疼痛，肿胀，活动障碍
2.肘后突畸形，前臂处于半屈位，并有弹性固定
3.肘后出现空虚感，可扪及到凹陷
4.【肘后三角关系】发生改变→考虑肘关节后脱位的存在
5.X线：发现肘关节脱位移位情况，有无合并骨折
6.侧方脱位时，可合并神经损伤，应检查手部感觉和运动功能
【治疗】
一人复位法；复位成功标志：肘关节恢复正常运动；肘后三角关系恢复正常
1.2.8前臂双骨折
【病因和分类】
1.直接暴力→同一平面的横行或粉碎性骨折
2.间接暴力→暴力先使桡骨骨折，再通过骨间膜向下传播，引起低位尺骨斜型骨折
3.扭转暴力→高位的尺骨骨折和低位桡骨骨折
【临床表现】
1.前臂出现疼痛，肿胀，畸形和功能障碍
2.发现骨摩擦音及假关节活动；骨传导音减弱或消失
3.X线可发现骨折的类型，准确部位及移位方向
注意：是否合并桡骨头脱位以及尺骨小头脱位
【孟氏骨折】Monteggia骨折：尺骨的上1/3骨干合并桡骨小头脱位
【盖氏骨折】Galeazii骨折：桡骨干的下1/3骨折合并尺骨小头脱位
1.3手外伤及断肢再植
【手外伤】
【解剖】keyword【手外伤后，在功能位固定】
手的休息位：手处于自然静止状态的姿势；腕关节背伸10°--15°，轻度尺偏
手的功能位：手可以随时发挥最大功能的位置；腕关节背伸20-25°，轻度尺偏
注意：手外伤后，估计日后关节功能难以恢复正常，甚至发生关节强直者，在此位固定【损伤原因】
刺伤；锐器伤；钝器伤；挤压伤；火器伤
【检查和诊断】
1.皮肤损伤的检查
→创口的部位和性质
→皮肤缺损的估计颜色与温度：苍白，青紫，冰凉→活力不良
→甚至不恢复→活力不良
皮瓣的形状大小【分叶状，多角状活力差】
皮瓣的方向【蒂在肢体近端活力＞蒂在远端】
皮瓣边缘：不出血或者暗紫色血，活力较差
2.肌腱损伤的检查
3.神经损伤的检查
A.正中神经keyword【拇运动；桡侧半；翻过手指到背侧】
1）拇短展肌麻痹→拇指对掌功能障碍；拇示指捏物功能障碍
2）感觉障碍→手掌桡侧半；【拇示中指，环指桡侧半】掌面→拇指指间关节，【示中指及环指桡侧半】近侧指间关节以远背侧
B.尺神经keyword【爪形手；Froment征】
1）骨间肌&蚯状肌麻痹→环小指【爪形手】畸形
2）【Froment征】
示指用力与拇指对指时:
示指近侧指间关节明显屈曲，远侧指间关节过伸
拇指掌指关节过伸，指间关节屈曲
手部尺侧，环指尺侧，小指掌背侧感觉功能障碍
C.桡神经：keyword【感觉；背侧；】
感觉障碍：手背桡侧；桡侧两个半手指【背侧】【近侧指间关节】【近端】的感觉障碍
4.血管损伤的检查keyword 【Allen实验】
病人用力握拳；手中血液驱至前臂；
检查者分别用两手按压前臂尺桡动脉，不让血流通过；
再让病人伸展手指，此时手部苍白缺血；
然后放开压迫的尺/桡动脉，让血流通过，则全手迅速变红；
若放开后，手部仍苍白，则表示该动脉断裂或栓塞
5.骨关节损伤的检查
【治疗原则】
1.早期彻底清创
A.争取在伤后6-8小时进行
B.在良好的麻醉和气囊止血带控制下进行
C.从浅层到深层，顺序清创
2.正确处理深部组织损伤
A.尽可能修复深部组织；恢复重要组织如肌腱，神经，骨关节的连续性
B.骨折和脱位在任何情况下必须立即复位固定
C.影响手部血循环的血管损伤应立即修复
3.一期闭合创口
A.创口整齐，无明显皮肤缺损者采用直接缝合/Z字成形术
B.皮肤缺损，张力过大，基底部软组织良好→采用自体游离皮肤移植修复
C.重要组织外露→局部转移皮瓣
4.正确术后处理
A．固定时间：
血管吻合后固定2周；肌腱缝合后固定3-4周；神经修复后固定4-6周；关节脱位为3周；骨折固定4-6周
B．应用破伤风抗毒素，并用抗生素预防感染。