外科病人的液体管理

外科病人的液体管理
总体液约占人体体重的60％，其中血液相当于体重7-8％。

(4000-5000ml左右）估算男：70ml/Kg 女：60ml/Kg
常用输液：
晶体:1.0.9%氯化钠溶液(生理盐水）
2.乳酸钠林格液“平衡液”创伤急救替代细胞外液
3。

4%碳酸氢钠溶液
4。

11.2％乳酸钠溶液
5。

5％—10%葡萄糖溶液5％是等张。

对有脑功能不全危险的不主张用
6。

复方氯化钠(林格溶液)用途同生理盐水
胶体：1。

水解蛋白适应于营养不良、低蛋白血症
2。

右旋糖酐可代血浆用、改善微循环，升血压
3.白蛋白适应于低蛋白血症，另外烧伤、失血性休克？
4。

羧甲淀粉补充蛋白质、减轻组织水肿
5.羟乙基淀粉合成淀粉,作为白蛋白的替代物
白蛋白、右旋糖酐、羟乙基淀粉用的多些好像,另外羧甲淀粉居然是蛋白质
补液时PCWP保持在20mmHg以下不会导致肺水肿
围术期液体治疗
补液基本：
生理需要量+累计损失量+继续损失量
生理需要量：1500ml—2000ml。

（尿量在里面）
累计损失量：根据失水程度、类型、血钠浓度、血细胞比容Hct.
继续丢失量：呕吐、引流液量等。

脱水轻度无症状；（丢失量为体重2—3％)
中度神志淡漠、体位性低血压、心动过速、脉细;(6—8%)
重度谵妄、低血压眼球凹陷,肢冷（10％)
“先快后慢”第一个8—12h输入总量的1/3—1/2，余下第二、三天补足.第二个阶段为后12-16h，补充生理需要量+继续损失量，速度可慢。

如一个60kg轻度脱水缺水1200ml—1800ml，那么第一个8-12h补400-900ml，后12—16h 生理需要量1500ml+继续丢失量
晶体液与人工胶体并用，比例为１∶（０。

６～１)
术前
钠浓度正常———等渗性缺水--—-轻度平衡盐液;中度重度平衡盐+血浆
钠偏高---————--高渗性缺水———--轻度饮水、5%葡萄糖；中重度血浆、代血浆或平衡液
根据症状、脱水种类确定补液的量、种类
电解质：
补钾:1。

能口服尽量口服，足够尿量时才静脉补钾，
2.浓度不超过40mmol/L，滴速不超过80d/min
3.忌用高渗葡萄糖，防止K随糖入胞内
高钾：1.限制K摄入,纠正潜在原因
2.对抗K的心肌毒性用10％葡萄糖酸钙10ml或氯化钙2min内缓慢注入.也可用25％葡萄糖250ml含胰岛素10单位。

3.促进排K，阳离子交换树脂、腹透血透等
术中
计算:基础需要量+累计丢失+继续丢失量=T＊1500/24+500ml(禁食水丢失）+继续丢失量(此公式不确定)
(手术时间包括准备与复苏T)
术前8-12h禁饮禁食，成人约有8—10ml/kg（480-600ml左右）的水分丧失。

小儿1.5—2ml/（kg.h）
尿量＜0.5ml/（kg.h)(即720ml/d)增加补液量
Hct（红细胞比容）、Hb及血BUN升高提示血液浓缩
如下情况手术麻醉期间输注葡萄糖:
1.术前空腹的儿童、禁饮食24h的妇女
2.术前低糖饮食或应用胰岛素者
3.应用β受体阻滞剂或CCB维拉帕米者
4.术前长时间输注葡萄糖营养液
5。

嗜铬细胞瘤切除后的患者
累计丢失量/继续丢失量：估计丢失不及20%血容量监测CVP下手术,丢失50%以上先补液后手术.
术后
计算：基础需要量+累计丢失量+继续丢失量
一．生理需要量
成年人一天需1500—2000ml水
含尿量（1500ml/d）、粪便（150ml/d）、呼吸(350ml/d）、皮肤蒸发(500ml/d）
Na：75—120mmol/d
K：65—88mmol/d
Mg:15-25mmol/d
Cl：85-145mmol/d
禁食下补生理盐水或5%糖盐水500ml,相当于Na、cl各77mmol，足够一天Na、cl需要
氯化钾3g（40mmol可预防低钾）
静脉补液超过7天，无肾功能不全的患者，可给予硫酸镁10-15mmol/d，镁的浓度不超过5mmol/h。

正常成人对葡萄糖的利用能力为0。

3g/(kg.h）。

静注葡萄糖速度不超过0.25g/（kg.h）
二．继续丢失量
分为向外丢失（消化液、汗）向内丢失（形成第三间隙,依靠临床指标估计）
消化液的丢失：呕吐、引流量等。

其次向外丢失为尿量（不计算入额外丢失内）、汗液皮
肤蒸发（500ml/d）体温每升高1℃,24小时额外丢失250—500ml
外科特殊：1。

食管癌病人，因唾液中含大量K，注意补K。

2.幽门梗阻,液体量丢多少补多少，电解质补充按2：1,即每1000ml中加
10％氯化钾20ml
3.胆汁、胰液、肠液可用平衡液按丢失1:1
向内丢失：是指细胞外液转移至损伤或感染的组织，引起局部水肿或被隔离在组织器官的某一部位，形成所谓第三间隙.丧失了细胞外液功能。

难以估算依靠临床指标。

三．累计丢失量
原有的缺水种类与量
观测:
维持（CVP）８～１２ cmH２O ，平均动脉压（M AP）６５～９０ mmHg ,尿量≥０.５ml／(kg·h） ,中心静脉血氧饱和度（ScvO２）≥７０ %
特殊类型并发症：1。

输液速度过快、量太多。

限制水、钠摄入，每日1000ml无钠溶液，同时可予呋喃苯磺酸60-100mg静脉注射每日1-2次。

老年人发生充血性心衰需用洋地黄类。

2.急性低钠血症,限制水摄入，24h液体量1000ml，同时可予呋喃苯磺酸60-100mg静脉注射每日1-2次.对神经系统症状的可予5%氯化钠100ml—250ml快速静滴,30min内滴完。

3.高钠血症,根据原因不同：肾脏原因、肾外性、摄入高蛋白.具体挺复杂。

休克
失血15％（600ml左右）以内：无症状或出现立位心动过速。

( 20次每分）
失血量20％-25％（1000ml)：直立体位收缩压下降15mmHg,卧位及尿量无影响。

失血量30%-40％(1600ml）:卧位低血压及少尿。

失血量＞40％：严重低血压心衰。

根据症状补液:无症状按20％，卧位低血压按30%，发生器官衰竭按50％
虽然补液原则里有先晶后胶，但是胶体是理想快速扩容剂（增加心排量更高效)
另外查了一些文献，时间关系就看了一些中文的:
发现目前行结肠部分切除术的患者,术后保证组织灌注前提下减少液体正平衡，可以缩短患者术后胃肠道功能恢复时间，不增加水、电解质紊乱的发生。

即术后病人液体量在25-35ml/kg。

d，比如说一个60kg的成年人补液量在1500ml-2100ml。

但是前提是密切关注出入量CVP、MAP、HR.原因可能是输液过多导致胃肠道水肿，影响预后。

术后早期补液(8h内）对并发症的防止有重要的作用。

目前多主张术后早期应用胶体液扩容，推荐剂量为:大手术病人，每日输入贺斯／万汶1000mL，连续3d；一般手术病人，每日输人贺斯／万汶500mL,连续2d。

另外根据每日引流量，等量补充贺斯或万汶。

另有主张术后先在30min内给予7．5％高渗盐水4mL／kg快速输入,然后进行其他液体补。

围手术期液体治疗的另一个重要目标就是减少液体正平衡量，促进液体负平衡早出现. 正平衡是指由于SIRS组织水肿等原因，入量大于排出量（尿量、引流量及非显性失水）,但是仍这些并不是有效循环容量，此时不宜用大量利尿剂,唯有输入足量平衡液。

一般术后1—3天进入负平衡期，体重的小范围波动、尿微量白蛋白不上升或下降提示进入正平衡期末，此时用速尿可以作为进入负平衡期的“启动因子”。

进入负平衡早意味着预后较好。

高渗盐水可以减少正平衡时期，减轻SIRS。

7。

5％高盐+6％羟乙基淀粉可以提高效
果.
感觉还是比较乱.。