高频超声鉴别诊断甲状腺良恶性结节

㊃专题㊃
通信作者:丹海俊,E m a i l :d a n h a i j
u n @163.c o m 高频超声鉴别诊断甲状腺良恶性结节
丹海俊
(河北医科大学第二医院体检科,河北石家庄050000
) 摘 要:甲状腺癌是一种常见的内分泌肿瘤,
具有一定隐匿性,早期诊断治疗则预后较好㊂因甲状腺位置表浅,高频超声做为一种无创的检查手段,明显优于C T ㊁M R I 等其他影像学方法,
是鉴别诊断甲状腺良恶性结节的首选检查方法㊂本文就甲状腺超声的主要检测手段以及甲状腺良恶性结节的超声特点进行综述㊂
关键词:超声检查,多普勒,彩色;弹性成像技术;活组织检查,针吸中图分类号:R 445.1 文献标识码:A 文章编号:1004-583X (2016)03-0286-03
d o i :10.3969/j
.i s s n .1004-583X.2016.03.013A d v a n c e s i nd i f f e r e n t i a l d i a g n o s i s o f t h y r o i dn o d u l e s u s i n g h i g
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i r a t i o
n 丹海俊,
河北医科大学第二医院,医学影像学超声专业硕士,主治医师㊂擅长腹部㊁血管㊁小器官等超声诊断㊂对甲状腺㊁乳腺㊁颈动脉等疾病的诊断有较深入的研究㊂在甲状腺㊁乳腺良恶性肿瘤的鉴别诊断;超声无创评价血管结构和功能改变等方面做了大量工作,积累了一定经验㊂对超声造影和弹性成像技术有一定
的研究㊂在国家级核心期刊发表论文10余篇,S C I 3篇㊂
甲状腺癌约占全身恶性肿瘤的1.3%,
女性发病率较男性高2~4倍,是一种常见的内分泌肿瘤,具有一定隐匿性,早期诊断治疗则预后较好㊂高频超声对甲状腺结节的检出率随着甲状腺普查的增多明显增高,甲状腺结节在人群中的发生率高达50%[1],
其中约5%~10%的结节为恶性结节
[2
]㊂因此,甲状
腺良㊁恶性结节的鉴别诊断就显得尤为重要㊂早期发现的小结节,其良㊁恶性的诊断直接关系到临床选择处理方式(决定哪些结节需要随访;哪些结节需要手术切除)
㊂因甲状腺位置表浅,高频超声做为一种无创的
检查手段,明显优于C T ㊁M R I 等其他影像学方法,
是鉴别诊断甲状腺良恶性结节的首选检查方法㊂本文就甲状腺超声的主要检测手段以及甲状腺良恶性结节的超声特点进行综述㊂
1 常规二维灰阶超声
高频超声可以检测到最小直径2mm 的甲状腺结节㊂使用二维灰阶超声测量甲状腺结节大小,观察结节的内部回声㊁边界㊁形态㊁有无钙化,有无晕环等指标㊂甲状腺癌的典型超声声像图特征为:癌结节以实质性低回声为主;形态多不规则;边界多不清晰;多数结节内有微钙化;横纵径比值(T /L )ȡ1㊂其
中T /L ȡ1对预测甲状腺癌有较高的敏感度和特异
度[
4
]㊂癌灶往往克服了甲状腺包膜的张力压迫作用呈横向生长,呈现出甲状腺癌的无规则生长方式,超
声声像图表现为结节饱满,T /Lȡ1[5]
㊂甲状腺癌约
有半数以上的病例在声像图上可见到微钙化,这是由于细胞供血不足导致组织退变㊁坏死而产生的钙
盐沉积所致[
6
]㊂微钙化诊断甲状腺癌有较高的特异度,但敏感度较低㊂仅把微钙化作为预测甲状腺癌的超声诊断指标有其局限性㊂有相当一部分甲状腺癌病灶中心伴有粗大钙化,或粗大钙化与微钙化共存,可伴有颈部淋巴结转移㊂
2 彩色多普勒超声
甲状腺结节内血流分布应用彩色多普勒超声评
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估,分3种类型:Ⅰ型,无血流;Ⅱ型,结外血流和无(或)少许结内血流;Ⅲ型,结内丰富血流和无(或)少许结外血流[7]㊂彩色多普勒超声在检测甲状腺癌和颈部淋巴结转移方面可提供非常有价值的信息㊂彩色血流显像能够显示甲状腺结节内血流供应情况,如果结节内血流分布杂乱,走行迂曲,且搏动指数(P I)>0.8,阻力指数(R I)>0.7时,要警惕恶性的可能[8]㊂对128例甲状腺单发结节患者行三维超声观察结节内部血管的分布特征,良性结节内部血管均匀㊁分支规则㊁树枝样分布㊂恶性结节内部血管管径不同程度增粗扩张㊁错综杂乱,蛇形扭曲呈麻花样(34/52,占65.3%),且血管分支多不规则;部分呈偏心性分布(28/52,占53.8%)[9]㊂但C a n t i s a n i等[10]研究发现Ⅲ型彩色多普勒超声不能被单独用来预测甲状腺癌㊂任何单一的超声声像图特征鉴别诊断甲状腺良恶性结节准确性均不高㊂综合各征象(低回声结节,T/Lȡ1㊁微钙化㊁形态不规则㊁边界不清㊁内部血供丰富),高频彩超诊断甲状腺癌的特异度㊁敏感度和准确率分别为89.13%㊁86.67%和87.64%[11]㊂甲状腺微小乳头状癌声像图特征以结节呈不均质低回声,边界不清㊁毛刺样,T/Lȡ1,内见点状或簇状钙化及血流显示以内部血供为主[12]㊂超声声像图特征出现以下5点可以考虑甲状腺癌的诊断[13]:①肿块内部呈低回声;②肿块边缘无包膜;③内部出现微小钙化灶;④后方回声衰减;⑤肿块血流供应丰富;⑥动脉血流呈高阻力信号;⑦血流频谱峰值前移;⑧舒张期最低流速低于收缩期峰值的1/2;
⑨颈部出现转移淋巴结㊂2012年中国甲状腺结节及分化型甲状腺癌诊治指南[14]中则明确指出具有以下征象提示甲状腺癌的可能性较大:①实性低回声结节;②结节形态不规则,边界不清晰;③内部出现微小钙化或簇状分布的钙化;④结节内血供丰富(T S H 正常情况下);⑤同时伴有颈部淋巴结超声影像异常(如淋巴结呈圆形,皮髓质分界不清,整个淋巴结的回声性质改变,淋巴结门回声缺如,淋巴结内存在微小钙化或囊性变以及淋巴结的血管分布情况改变等)㊂
3实时超声弹性成像
作为一种新的超声显像技术,实时超声弹性成像也被称为 电子触诊 ㊂通过检测施加外部压力所致组织变形和扭曲的程度,来反映被检测组织的硬度[15]㊂实时超声弹性成像通过接收组织压缩前后的射频信号,对信号用自相关方法进行分析,根据组织内部的应变分布,获取组织的硬度信息[16]㊂结合了高频超声探测的优点,实时超声弹性成像显示为与二维灰阶图像近乎同时发生的彩色 弹性图 ,弹性图中以彩色编码代表不同组织的硬度大小㊂超声弹性基于以下原则:组织软的部分在外部压力作用下比硬的部分更易发生形变㊂病灶区根据组织受压后变形的程度显示为不同颜色,将弹性图分为5级[17]:Ⅰ级,受压后病灶区完全变形,显示为均匀的绿色;
Ⅱ级,受压后病灶区大部分发生变形,显示为大部分绿色和小部分蓝色;Ⅲ级,受压后病灶区小部分发生变形,显示为中心蓝色和周边小部分绿色;Ⅳ级:受压后病灶区无变形,显示为均匀的蓝色;Ⅴ级:受压后病灶区及周边区域无变形,病灶及周围少量组织显示为蓝色㊂R a g o等[15]以5分法评定甲状腺肿瘤,认为肿块的弹性系数ȡ4分时,诊断甲状腺癌的可能性非常大(P<0.001),特异度为96%,敏感度为82%;C a r m e l a等[18]以4分法对67例甲状腺结节的患者进行研究,以3~4分作为诊断甲状腺癌的标准,超声弹性成像诊断甲状腺癌的敏感度为94.1%,特异度为81.0%,准确率为83.7%,阳性预测值和阴性预测值分别为55.2%和98.2%㊂实时超声弹性成像的预测价值不受甲状腺小结节尺寸的影响,对检测甲状腺微小癌有高度的敏感性和特异性㊂
4超声造影
超声造影又称声学造影,通过外周静脉团注造影剂,使大量微泡造影剂悬浮于血液中,血液与气体的声阻抗差增大,从而增强微泡的背向散射,提高回声的信噪比㊂超声造影能增强肿瘤微血管的显示,从而提高对肿瘤的检出率[19]㊂通过分析注射S o n o V u e后甲状腺结节的血流动力学,A p p e t e c c h i a 等[20]认为甲状腺癌超声造影后均表现为 快进 ,但部分病例表现为 快出 或 慢出 ㊂但B a r t o l o t t a 等[21]应用S o n o V u e观察甲状腺结节造影后的增强模式,提出甲状腺癌不具有特异性的灰阶超声造影征象,超声造影特征与结节的大小密切相关㊂直径超过2c m的甲状腺癌表现为弥漫性强化,1~2c m 的甲状腺癌造影后有少量点状强化,小于1c m的甲状腺乳头状癌造影后主要是乏血供表现㊂通过对39例甲状腺结节进行超声造影检查,赵莹等[22]研究发现甲状腺良性结节以周边环状增强为主,多为周边先于内部增强(86.36%),并内部轻微增强或无增强㊂甲状腺恶性结节造影增强模式多为弥漫性整体增强(94.12%)㊂赵进娥等[23]对35个甲状腺结节进行超声造影检查,发现甲状腺腺瘤呈 快进慢退高增强 的造影表现;甲状腺癌以低增强及等增强为主,内部回声不均匀,消退早于周边甲状腺组织㊂
5超声引导下细胞学穿刺活检
超声引导下细胞学穿刺活检是诊断甲状腺癌最
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有效的方法㊂K i m等[24]研究发现超声引导下细胞学穿刺活检术诊断甲状腺癌的阳性预测值为90.2%,准确率为84.1%㊂但是它是有创性的操作,并且受结节大小的影响,尤其是直径<1c m的结节和多灶性结节㊂而且,即使穿刺部位正确,仍有15%~20%的结节产生不确定的细胞学诊断结果[25]㊂R a g o 等[15]对32例细胞学穿刺活检不确定的结节进行超声弹性,25例良性病变评1~3分,7例恶性病变有6例(86%)评4~5分;超声弹性对这些结节的预测是非常有益的㊂实时超声弹性成像作为诊断甲状腺癌的新方法有巨大的潜力,尤其在不确定细胞学结果的结节㊂在具有需要密切随访的患者的结节及恶性高风险性结节评定上,超声弹性成像和超声造影技术是对传统二维灰阶和彩色多普勒超声非常有用的补充[26]㊂
高频超声不仅在甲状腺结节的筛查及良恶性鉴别诊断中有其独特的优势,而且在甲状腺结节和颈部淋巴结的恶性风险分层㊁甲状腺癌术前评估和术后随访以及超声引导下甲状腺结节或淋巴结穿刺方面发挥着越来越重要的作用㊂近年来发展起来的实时超声弹性成像和超声造影技术,在甲状腺结节良恶性评估中的应用也日益增多,提高了超声诊断的准确性㊂
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收稿日期:2015-11-09编辑:王秋红
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