哮喘胸膜疾病(本科内科护理临床部分)

[PEF（最高）+ PEF（最低) ] /2
(六）特异性变应原的检测
1、体外检测 外周血变应原特异性IgE增高，结合病史有助于病因 诊断。
2、在体试验
（1）皮肤变应原测试
（2）吸入变应原测试
诊断要点
（一）诊断标准
1．反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接 触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上 呼吸道感染、运动等有关。 2．发作时在双肺可闻及散在弥漫性、以呼气相为主的 哮鸣音，呼气相延长。
活、学习和工作。
（一）确定并减少危险因素接触：患者脱离并长期避免 接触变应原和刺激因素是防治哮喘最有效的方法。
(二）药物治疗
1.药物分类和作用特点
哮喘治疗药物分为控制性药物和缓解性药物。
抗炎药
解痉平 喘药
（1）糖皮质激素: 是目前控制哮喘最有效的药物。入 药途径有吸入、口服、静脉注射等。
抗气道变应性炎症效应 抑制气道炎症细胞的激活，阻止炎性介质释放 减少局部lgE合成和抑制lgE 有活性 直接抑制肺、气道内的炎性的细胞趋化和浸润 显著减少道粘膜肥大细胞的数目
2
轻度
步行、上楼时 可平卧 步行、上楼时 连续成句 可平卧 可有焦虑尚安静 连续成句 常无 可有焦虑尚安静 轻度增加 常无 常无 轻度增加 散在，呼吸末期 常无 散在，呼吸末期 <100次／min 无，<10mmHg <100次／min 无，<10mmHg >80 ％ >80％ 正常 <45mmHg 正常 <45mmHg >95%
病因
具有哮喘易感基因的人群发病与否受环境因素影响较大。 环境因素包括 变应原性因素， 如：尘螨、花 粉、真菌、动 物毛屑、油漆、 食物、药物等； 和非变应原性 因素如感染、 气候变化、运 动、妊娠、吸 烟、肥胖等。
1.气道免疫－炎症机制 (1)气道炎症形成机制
发病机制
根据变应原吸入后哮喘发生的时间 可分为:
支气管哮喘
定义
哮喘是由多种细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、 T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细 胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导 致气道反应性增加（高反应），通常出现广泛多变的 可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气短、 胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加 剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。
气道重构患者对吸入激素的敏感性降低，出现不可逆 气流受限以及持续存在的AHR。气道重构的发生主要 与持续存在的气道炎症和反复的气道上皮损伤/修复 有关。
2.神经机制
支气管受胆碱能神经、肾上腺素能及非肾上腺素能非胆 碱能（NANC）神经支配。
支气管哮喘 β - 肾上腺素受体功能低下、迷走神经张力 亢进、α -肾上腺素神经反应性增加。 NANC 能神经释放过多收缩支气管平滑肌的 P 物质、神经 激肽，引起支气管收缩。 释放的P物质、神经激肽A等导致血管扩张、血管通透性 增加和炎症渗出，形成神经源性炎症，引起哮喘发作。
与未来不良事件风险增加的相关因素包括： 临床控制不佳；过去一年频繁急性发作；曾因严重哮喘而住院治 疗；FEV1低；烟草暴露；高剂量药物治疗
治
完全的临床控制。
疗
目前哮喘不能根治，但长期规范化治疗可得到良好或
哮喘治疗的目标：
1、长期控制症状、预防未来风险发生，
2、最小剂量或不用药物，患者与正常人一样生
哮喘发病机制示意图
遗传因素 环境因素
气道炎症细胞、细胞因 子及炎症介质相互作用
气道炎症 气道重构
气道神经调节失衡及气 道平滑肌结构功能异常
气道高反应性
支气管哮喘
症状

临床表现
发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难 喘憋
胸闷:对以胸闷为唯一症状的不典型哮喘称为胸闷变 异性哮喘（CTVA）
咳嗽:对以咳嗽为唯一症状的不典型哮喘称为咳嗽变 异性哮喘（CVA）
哮喘是当今世界最常见的慢性疾病之一，
1994年美国国立卫生研究院心肺血液研究所与世 卫组织协同17个国家的30多位专家，制定了关于哮喘 管理和预防的全球策略，名为《全球哮喘防治创 议》——简称“创议”（GINA）的系列丛书。
GINA目前已成为防治哮喘的重要指南。
2017年2月，GINA发布了哮喘更新指南
炎症为特征，包括随时间不断变化的呼吸道症状病史，
如喘息、气短、胸闷和咳嗽，同时具有可变性呼气气
流受限。这些症状经常反复发作，持续多时，并可能
导致肺功能严重损害。
2014年GINA新定义
流行病学
英国15%
美国13%
中国2-4%
澳大利亚 最高30%
新几内亚0%
新加坡5%
全球约有3亿患者，各国患病率1%-30%不等，我 国的患病率0.5%-5%。哮喘死亡率为1.6-36.7/10万。 我国已成为全球哮喘病死率最高的国家之一。
2014年以前
哮喘的本质“炎”非彼“炎”
Inflammation 非特异性变应性炎症 嗜酸性粒细胞浸润为 主 吸入糖皮质激素为主 的抗炎治疗 Infection 特异性炎症： 红，肿，痛，热 中性粒细胞浸润为主 抗生素为主的抗感染治 疗
定义
哮喘是一种异质性疾病。其主要特点在于以慢性气道
布地奈德
200 ～ 400 200 ～ 400
400 ～ 800 400 ～ 800
>800 >800
丙酸氟替卡松
100 ～ 250 100 ～ 250
临床特点
气短 体位 气短 讲话方式 体位 精神状态 讲话方式 出汗 精神状态 呼吸频率 出汗 辅助呼吸肌活动 呼吸频率 及三凹征 辅助呼吸肌活动 哮鸣音 及三凹征 脉率 哮鸣音 奇脉 脉率 奇脉 使用β2激动剂 后 PEF 预计值 使用β2激动剂 PaO 后PEF 预计值 2（吸空气） PaCO2 SaO2（吸空气） PaO2（吸空气） PH PaCO

反复发作 夜间加重及凌晨发
作和加重 运动性哮喘 季节性和家族史
体
征
发作时典型的体征是双肺可闻及广泛的哮鸣 音，呼气音延长。但非常严重的哮喘发作， 哮鸣音反而减弱，甚至完全消失，表现为 “沉默肺”，是病情危重的表现。 非发作期：可无异常体征
并发症
发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺 不张；长期反复发作和感染或并发慢支、 肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺 纤维化和肺源性心脏病。
无（或≤2次/周）
部分控制 （出现任何1项临床特征）
>2次/周
未控 制
出现 ≥ 3项 活动受限 无 有 哮喘 夜间症状/憋醒 无 有 部分 控制 需要使用缓解药或 无（或≤2次/周） >2次/周 的表 急救治疗 *↑ 现 肺功能（PEF或 正常 <正常预计值或个人最佳值的 FEV1）☆ 80%
B．未来风险评估（急性发作风险，病情不稳定，肺功能迅速下降，药物不良反应）
实验室和其他检查
（一）血液检查：嗜酸性粒细胞↑
（二）痰涂片：嗜酸性粒细胞↑ （三）动脉血气分析：呼碱，重者呼酸 (四）胸部X/CT线检查： 肺气肿征
(五）肺功能检查
1、通气功能检测－呈阻塞性通气功能改变
第1秒用力呼气容积占用力肺活量比值 （FEV1/FVC%）、最大呼气中期流速（MMEF）以及呼 气峰值流速（PEF）均减少。其中以FEV1/FVC<70%或 FEV1<80%预计值者为判断气流受限的重要指标。
（二）哮喘的分期及控制水平分级：
支气管哮喘可分为急性发作期、非急性发作期 1、急性发作期：指喘息、气急、胸闷或咳嗽等 常因接触变应原等刺激或治疗不当所致。
严重程度可分为轻度、中度、重度和危重4级。
症状突然发生或症状加重，伴有呼气流量降低，
表哮喘急性发作时病情严重程度的分级 3 哮喘急性发作时病情严重程度的分级
3．上述症状可经平喘药物治疗后缓解或自行缓解。
4．除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。
4．除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽 5．症状不典型者 （如无明显喘息和体征）至少应有下列三项中 的一项阳性： ①支气管激发试验或运动试验阳性；
②支气管舒张试验阳性；
③昼夜PEF变异率≥20%。 符合1－4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘
中度
稍事活动 喜坐位 稍事活动 单词 喜坐位 时有焦虑或烦燥 单词 有 时有焦虑或烦燥 增加 有 可有 增加 响亮、弥漫 可有 响亮、弥漫
100～120次
重度 重度
休息时 端坐呼吸 休息时 单字 端坐呼吸 常有焦虑、烦躁 单字 大汗淋漓 常有焦虑、烦躁 常 >30 次／min 大汗淋漓 常有 常>30次／min 响亮、弥漫 常有 响亮、弥漫 >120次／min 常有， >120次／min 常有， <60 ％或 <100L/min <60％或<100％ <60mmHg >45mmHg <60mmHg >45mmHg ≤90％
●速发型哮喘反应（IAR）：立即发病，15-30min 达高峰，2h后逐渐恢复正常。 ●迟发型哮喘反应（LAR）：6h左右发病，持续时 间长，可达数天。 ●双相型哮喘反应（DAR）
（2）气道高反应性（AHR）
AHR 是指气道对各种刺激因子如变应原、理化因素、
运动、药物等呈现的高度敏感状态。
出现 AHR 者并非都是支气管哮喘，如长期吸烟、接触
哮喘的负担
在一年中，因 哮喘而需要住 院或急诊治疗 的患者33%
因哮喘而失去 就业机会的患者 58%
因哮喘而无法进行 运动和休闲活动 的患者79%
因哮喘而改变自己 原来生活方式 的患者63%
因哮喘而有睡 眠障碍的患者 68%
因哮喘而无法进行 正常的体力活动 的患者74%
病因
哮喘的病因还不十分清楚，大多认为是与多基 因遗传有关的疾病，同时受遗传因素和环境因 素的双重影响。 发病具有家族集聚现象，亲缘关系越近，患病 率越高；