医疗机构检验科质量管理工作专项督查细则
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附表4
பைடு நூலகம்医疗机构检验科质量管理工作专项督查细则（100分）
督查项目
督查要点
方法
扣分及依据
实验室管理制度与操作规程，实验项目开展情况，人员资质。（20分）
1.实验室应有实验室管理制度，试验项目操作规程。（5分）
查看实验室管理制度。开展试验项目的操作规程。
项目操作规程不齐全扣2分
2.实验室开展项目是否满足临床需求。（5分）
扣1分
6.严格执行“危急值”报告制度与流程。（10分）
应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息,按流程复核确认无误后,及时向经治或值班医师报告,并做好记录。
无记录的。
扣2分
7．实验室有专门人员对检验报告的书写规范情况有定期自查、反馈、整改；有主管部门监督检查、反馈,落实整改措施。（15分）
未开展室内质控。扣2分
未参加室间比对。扣2分
2.试剂与其他耗材应符合国家标准，在有效期内使用。（5分）
查实验室试剂与其他耗材是否符合国家标准，在有效期内使用。
试剂过期使用。扣2分
3.对于识别出的分析前不合格标本,应保留相关记录.（5分）
查审核流程，异常标本处理记录；查标本接受过程，拒收准则和拒收标本记录。
无拒收准则和拒收标本记录。扣2分
4.严格遵守国家或地方卫生行政管理部门的相关规定,制定明确的检验报告时限(TAT)。定期评估检验结果的报告时间，临检常规项目≤30分钟出报告，生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告，时限符合率≥90%。（10分）
查接收标本、检验报告、审核时间，询问工作人员。
报告超间。
扣2分
询问临床医生。
项目不能满足临床需求。扣2分
3.实验室人员资质。（10分）
查看实验室人员资质。是否符合《医师法》规定。
人员资质不符合规定。不得分
实验室质量管理
（80分）
1.开展室内质控对保障检验质量，结果达到质量控制目标。
开展实验室间的比对，充分保证每一项检验结果的准确性。
（20分）
查实验室室内质控规则合理，记录完整规范，失控有分析处理记录,有室内质控周期性回顾分析记录。查实验室有质量控制的方案，包括室间的比对方式。
5.检验报告单格式规范、统一,有书写制度。报告单提供中文或中英文对照的检测项目名称,项目名称符合相关规定；检验报告采用国际单位或权威学术机构推荐单位,并提供参考范围；检验报告单包含充分的患者信息,标本类型、样本采集时间、结果报告时间；检验报告合格率100%。（15分）
查10份检验报告单。
每份报告单不符合相关规定的。
查实验室设置专门人员定期自查、反馈、整改记录；查主管部门监督检查、反馈，落实整改措施的记录。
无整改记录，整改措施的记录的。扣5分
பைடு நூலகம்医疗机构检验科质量管理工作专项督查细则（100分）
督查项目
督查要点
方法
扣分及依据
实验室管理制度与操作规程，实验项目开展情况，人员资质。（20分）
1.实验室应有实验室管理制度，试验项目操作规程。（5分）
查看实验室管理制度。开展试验项目的操作规程。
项目操作规程不齐全扣2分
2.实验室开展项目是否满足临床需求。（5分）
扣1分
6.严格执行“危急值”报告制度与流程。（10分）
应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息,按流程复核确认无误后,及时向经治或值班医师报告,并做好记录。
无记录的。
扣2分
7．实验室有专门人员对检验报告的书写规范情况有定期自查、反馈、整改；有主管部门监督检查、反馈,落实整改措施。（15分）
未开展室内质控。扣2分
未参加室间比对。扣2分
2.试剂与其他耗材应符合国家标准，在有效期内使用。（5分）
查实验室试剂与其他耗材是否符合国家标准，在有效期内使用。
试剂过期使用。扣2分
3.对于识别出的分析前不合格标本,应保留相关记录.（5分）
查审核流程，异常标本处理记录；查标本接受过程，拒收准则和拒收标本记录。
无拒收准则和拒收标本记录。扣2分
4.严格遵守国家或地方卫生行政管理部门的相关规定,制定明确的检验报告时限(TAT)。定期评估检验结果的报告时间，临检常规项目≤30分钟出报告，生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告，时限符合率≥90%。（10分）
查接收标本、检验报告、审核时间，询问工作人员。
报告超间。
扣2分
询问临床医生。
项目不能满足临床需求。扣2分
3.实验室人员资质。（10分）
查看实验室人员资质。是否符合《医师法》规定。
人员资质不符合规定。不得分
实验室质量管理
（80分）
1.开展室内质控对保障检验质量，结果达到质量控制目标。
开展实验室间的比对，充分保证每一项检验结果的准确性。
（20分）
查实验室室内质控规则合理，记录完整规范，失控有分析处理记录,有室内质控周期性回顾分析记录。查实验室有质量控制的方案，包括室间的比对方式。
5.检验报告单格式规范、统一,有书写制度。报告单提供中文或中英文对照的检测项目名称,项目名称符合相关规定；检验报告采用国际单位或权威学术机构推荐单位,并提供参考范围；检验报告单包含充分的患者信息,标本类型、样本采集时间、结果报告时间；检验报告合格率100%。（15分）
查10份检验报告单。
每份报告单不符合相关规定的。
查实验室设置专门人员定期自查、反馈、整改记录；查主管部门监督检查、反馈，落实整改措施的记录。
无整改记录，整改措施的记录的。扣5分