神经重症医学进展 ppt课件

重症医学在中国的发展
1984年，国外学习3年后归国的陈德昌教授 在北京协和医院，按国际先进模式，建立 了国内第一个独立的综合性ICU，揭开了中 国重症医学发展的序幕，陈德昌教授、刘
大为教授等为我国外科重症医学的发展奠 定了基石
2008年, 在首任主委刘大为教授的领导下， 中华医学会重症医学专业取得了国家二级 学科的编号
● 2003年，神经重症医师在美国成立了神经重症 学会并创办了学会专刊《神经重症监护》杂志
Performing your original search, early neuro ICU, Rinsho Shinkeigaku.2003 Nov;43(11):793-5.
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NICU发展初期人员的配置
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重症医学统领下的分支学科迅速发展 Critical Care Medicine
SICU
PICU
MICU RICU CCU NICU
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NICU专科护理团队的建立
1958年， Mayo Clinic 圣玛丽医院（Saint Marys Hospital）神经及神经外科护士 Sr Klein认识到越来越多的神经重症患者需要
● 1958年，Klein倡议并具体组织成立了神经重症 监护室。
《Mayo Clinic Progress》
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Sr Amadeus Klein.
《Mayo Clinic Progress》精选ppt
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圣玛丽 医院 的Nห้องสมุดไป่ตู้CU
中心护士工作站 及玻璃配置、透 视状态下的隔离 监护 病房
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Ropper AH．NeurologicaI intensiVe care．Ann
Neurol，1992，32：564—精5选6p9p．t
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其他国家的NICU的发展
● 2000年前后，日本也越来越认识到NICU的重要 性并相继建立独立的NICU
● 2000后德国将神经重症监护发展为相对成熟的 神经科学亚专业
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国外NICU的分类模式
根据专科化特点，神经重症监护病房可分为
开放型 封闭型 混合型
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各种NICU模式的优缺点
优点
缺点
开放型 神经内外医生直接主管患者
缺失重症负责
专职护士、密切监测
夜间及周末无重症急救 值班
低效
封闭型 神经重症医生主管患者
高效、护理治疗高 治疗方案的标准化 独立的值班及查房制度
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中国NICU取得成绩
重症理念逐渐更新和加强 与国内经济发展协调的硬件设备逐步完善 国内外专科交流及多学科协作逐步加强 逐渐推广的低温治疗、颅内压监测技术、脑代
谢及脑血流监测取得成绩
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与发达国家的差距
专科队伍建设滞后，缺乏专业人才 重症医学和循证医学的理念不够深入，经
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Mayo Clinic NICU的意义
● 圣玛丽医院的NICU在美国神经重症发展史上有 重要地位
● 作为开放式的监护单元主要服务于神经外科患 者，因此也是现代神经外科的第一个比较规范 的专科监护病房
● 当时已开始利用摇床和胸部呼吸器等提供康复 治疗，低温冰毯的应用也成为常规
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NICU专科医生团队的建立
了首个雏形的神经 重症监护室。
The Early Days of the Neurosciences Intensive Care Unit,
Mayo Clin roc.2011,86(9):903-
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神经医学与重症医学的深刻渊源
上世纪50年代，脊 髓灰质炎流行，美 国心肺复苏之父 Peter Safar博士 于1958年在美国巴 尔的摩市立医院创 建了世界上第一个 重症监护病房
● 初期各个单元仅有1～2名神经重症医师进行 专职医疗工作， 不能进行全职的轮换值班
● 神经重症医生与神经内、外科医生共同管理 患者
● NICU专科护理队伍的发展早于医疗队伍的 建设
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美国现代NICU的多学科团队
神经重症监护医生Neurointensivists
神经外科医生Neurosurgeons
● 1977年MGH神内医生Ropper、神外医生Zervas 和神经麻醉医生Kennedy联合建立了有神经重 症专科医生直接参与的神经重症监护病房
● 1978年，俄亥俄的克利夫兰医学中心组织了首 次神经重症医学的课程班。
● 目前，美国近百所医学院校建立了独立的10～ 20床位的NICU，多数中心具备培养神经重症临 床研究员(clinical fellow)的能力和资质。
重症医生与神内外医生 的意见冲突
重症医生缺少与家属及 患者的提前沟通
混合型
有重症专科医生
神经内外科医生、ICU医生及麻
醉师共同管理
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治疗意见的冲突和治疗 的相互推诿
低效 16
国外NICU收治患者的主要对象
脑肿瘤及其他神外科术后病人 脑出血 蛛网膜下腔出血 缺血性卒中 颅脑外伤 神经介入 硬膜下血肿 癫痫持续状态 脑膜炎．脑炎．脑脓肿 重症肌无力 格林巴利综合征
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国内神经外科重症监护管理的现状
普通神经外科病房管理
开放型NICU管理（仅有专门的NICU护理队 伍,无专科NICU医生）
封闭型综合外科ICU管理（缺少神经专科经验）
混合型神外医生与ICU共管理（低效、缺乏应 急处理的条件）
专职NICU医生负责的NICU团队管理（尚不 完善）
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中国神经外科重症监护的发展方向之三
加强多学科协作。神经重症患者尤其是复杂重 症患者涉及多系统、多专业的治疗和救治，只 有综合神经内外科、重症医学科、急救医学以 及其他各相关科室的力量才能使学科发展向高 层次、高水平发展。
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中国神经外科重症监护的发展方向之四
制定NICU诊治规范
脊髓灰质炎流行
在欧洲，为救治 脊髓灰质炎患者 而建的特别病房 成为神经重症监 护病房(NICU)的 前身。现代神经 重症医学的起源 和重症医学同步
The Early Days of the Neurosciences Intensive Care Unit,
Mayo Clin roc.2011,86(9):903- 906
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中国神经外科重症监护的发展方向
专科队伍 硬件建设 多学科协作 诊治规范 信息化管理
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展望
神经重症医学的发展刚刚起步， 前景令人鼓舞！
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中国神经外科重症监护的发展方向之一
● 建立神经外科重症监护与治疗的 专科队伍，包括专科的 医疗和护 理队伍
●专科队伍要掌握重症医学基础理 论和技能，更要掌握神经外科专 科的知识和技能
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中国神经外科重症监护的发展方向之二
完善NICU的硬件建设，既要保障系统监护和 治疗，更要保障专科监护和治疗（颅内压、脑 代谢、脑血流动力学以及脑复苏等）
陈德昌，中国重症医学的春天到来了，中国危重病急救医学，
2009，21（8）：449-450.
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神经重症医学在中国的发展
1986年解放军总医院建立神经外科重症监护室 20世纪90年代后，北京、天津、上海、成都等
城市的神经外科中心相继建立了神经重症病房、 神经外科颅脑创伤中心、神经外科急救中心、 神经外科ICU等
NICU
血管内介入治疗医生IE Physicians 专科护理人员Nurses
实习医生、住院医及临床研究员Housestaff
社会工作者Social Workers
专业化技师（TCD师、脑电监测技术员、 化验分析师、康复师、呼吸机治疗人员）
NICU药师pharmacists
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美国现代NICU的多学科团队
持续监测和专科护理，积极倡导并组织有 专门护理团队的NICU。病房位于Mayo Clinic 的Domitilla病房大楼的二层。
《Mayo Clinic Progress》
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Sr Klein 对现代神经重症的贡献
● 1950年，Klein自圣玛丽医院的护士学校毕业
● 1955年, Klein 认识到重型脑创伤患者以及开 颅术后的患者亟需进行完善的神经监护和护理
验医学的思路缺乏更新 神经重症监护的硬件设备与国外存在较大
差距 神经重症临床科研薄弱
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“如果对病理生理学知之很少，或者不感 兴趣，只能是一位手术匠，不是外科 医师”
---曾宪九教授
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建立NICU对神经外科的重要意义
● 显著提高神经急重症的抢救水平，降低病死率 ● 有助于建立神经外科重症患者的诊治规范 ● 是培养高级神经急重症专科医护人员的基地
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规范化的神经重症管理可提高患者预后
Neuro ICU vs General ICU
Admission to a neurologic/neurosurgical intensive care unit is associated with reduced mortality rate after intracerebral hemo精rr选happgte. (Crit Care Med 2001; 29:635–640 18
病情监测管理 血流动力学管理
气道和呼吸机管理 体液管理
营养管理
并发症处理
颅内压监测管理 镇静和疼痛管理
心理护理
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中国神经外科重症监测发展方向之五
多参数信息化处理 计算机信息处理能最大化地利用获得的监护信息，制定前瞻性 治疗方案
神经重症监护的生物信息学（Neurocritical care bioinformatics) 新兴领域 。有助于将散乱的信息有序化，对疾病进展和诊治信 息综合分析
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NICU 单元的建设和配置
环境 清洁 安静 便利
床位 15m2/床 床间距＞1.5m
人员 医师与病人1：1，护士与病人3：1
基本设备 监护仪、ICP监测、呼吸机、除颤器、反搏循环 辅助器、气管切开包、深静脉置管包等
其它设备 脑电和诱发电位、TCD、亚低温设备、移动CT等
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神经重症医学的发展及未来
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神经重症监护（NICU）的最早记载
1922年,美国巴尔的 摩John Hopkins 医 院的神经外科医生 Walter Dandy 专门 调配了3张监护病床 用于照顾重症神经
外科患者。
1951年，美国波士顿 的Peter Brigham医
院的神外医生 Harken及护士 Heideman 筹划组建