氯胺酮与“分离麻醉”

因22 ml行颈丛阻滞。 ▪ 手术开始后10分钟分离肌层组织时,病人感疼痛不适,静注氟哌利
多3 mg,哌替啶25 mg。手术进行约半小时,病人仍不耐受手术,故 静脉缓注氯胺酮50 mg,病人安静,意识消失。
案例回顾
▪ 手术继续进行,约3分钟后见SpO2下降至82%,立即停止手术操作, 掀开颈部敷料发现病人呼吸困难,吸气“三凹征”明显,SpO2降至 75%,病人口唇及面部发绀,心率上升为138次/分。
临床应用
▪ 肌肉注射适用于儿童,一般4~6 mg/kg,静脉注射一般1~2 mg/kg, 用于辅助其他麻醉0.5 mg/kg。可与地西泮、普鲁卡因复合,也可 与琥珀胆碱以及羟丁酸钠复合,稀释0.1%溶液还可静脉点滴。
▪ 氯胺酮使用方法虽多,但必须与临床实际情况相结合,如病人生理病 理特点、操作者的熟练程度以及抢救设备条件等。
道。
案例回顾
▪ 例1:男,38岁,65kg,因全身重度烧伤，于全身麻醉下行削痂植皮术。 ▪ 术前用药:地西泮10 mg·阿托品0.5 mg,入手术室实施心电监护,并
行有创动脉压监测,心率90次/分,血压14/9 kPa(105/67 mmHg)。
案例回顾
▪ 首次静注氯胺酮2 mg/kg,用药后5分钟后开始手术,15分钟时静注 安定6 mg,术中间断静注氯胺酮维持麻醉,病人生命体征稳定,手术 顺利,历时约4小时,共用安定10 mg、氯胺酮500 mg,术毕安全送 返病房。
▪ 回病房2小时后病人苏醒,但神志恍惚、语无伦次、大声喊叫、躁 动、两手乱抓、两脚乱蹬、甚至骂人,持续不停。
案例回顾
▪ 肌注安定10 mg,效果不佳,1小时后又静注安定10 mg,病人安静。 ▪ 药物作用消失后病人又出现上述症状,反复应用安定至第二天仍有
精神症状,后加用冬眠合剂(哌替啶50 mg、氯丙嗪25 mg、异丙 嗪25 mg),病人方安静入睡,至术后第三天醒后神志开始清晰,第四 天逐渐恢复正常。患者否认有精神病史及家族史。
防范于教训
▪ 麻醉恢复期若岀现精神症状或术后躁动,以选择异丙酚或氟哌利多 和哌替啶合剂为妥,应用安定则能引起“安定不安定”现象。在成 人手术麻醉中,氯胺酮的使用大都作为神经丛或硬膜外阻滞不全的 补救措施,一般不作为主要麻醉药单独使用。
防范于教训
▪ 氯胺酮麻醉具有保护性气道反射存在的优点,但诱发喉痉挛的例子 也屡有发生。尽管氯胺酮单独应用即可满足一些表浅手术需求或 减轻疼痛及不适感,但为减少其副作用的发生,应辅助苯二氮草类药, 地西泮或咪唑安定是常用的药物,因具有中枢性肌松作用,可使下颌、 及咽腔软组织松弛,往往可减少喉痉挛的发生。
氯胺酮的作用特点
1.静注氯胺酮后0.5~2分钟(肌注后1~5分钟)起效,持续5~15分钟(肌 注为15~30分钟),0.5~1小时清醒。 ▪ 注药后，先有全身麻木、失重和悬空感,继而表情淡漠、神志消失。
诱导期肌张力増加,眼球震颤,入睡后眼睁开呈凝视状。 ▪ 氯胺酮体表镇痛明显,内脏镇痛差,不抑制牵拉反射,无肌肉松弛作
氯胺酮与“分 离麻醉”
副标题
前言
▪ 临床剂量氯胺酮可产生一种独特的麻醉状态,表现为木僵、镇静、 遗忘和显著镇痛,此种状态被认为是边缘系统与丘脑新皮质系统分 离的结果,因此被称为“分离麻醉”。
▪ 现已知这种概念并不确切,故已不再使用。现认为氯胺酮对丘脑新皮质系统有抑制作用,而对丘脑和边缘系统则有兴奋作用。
▪ 立即改用面罩加压辅助呼吸,手感气道阻力大。立即静注琥珀胆碱 70 mg、地塞米松10 mg,呼吸道阻力明显降低,SpO2迅速上升至 99%。待病人自主呼吸恢复正常,停止辅助呼吸,手术继续进行,随 后无异常情况发生,术后病人意识清楚且能按指令行事。
分析与讨论
▪ 例1患者麻醉过程平稳,手术顺利,在麻醉恢复期出现精神症状，虽 经反复多次应用安定处理,但术后长时间存在精神症状。
氯胺酮的作用特点
4.氯胺酮可增加子宫张力和收缩强度,能透过胎盘屏障,抑制胎儿呼吸 与剂量呈正比,用于剖宫产时应注意。
临床应用
▪ 可用于：各种体表短小手术、清创、更换敷料和诊断性检查的麻 醉,配合琥珀胆碱麻醉诱导可行气管内插管,也用于静脉复合麻醉、 辅助麻醉、小儿基础麻醉以及对支气管哮喘病人的治疗。
防范于教训
▪ 例1病人的精神症状充分反映了“现代医学是生物、心理、社会医 学的完整统一体的科学”。
▪ 本例患者病情危重,麻醉医师在术前访视时应对病情进行全面了解, 不但要了解疾病本身的病理变化,还应理解病情、社会压力对病人 的心理影响,做好思想解释工作,消除病人的焦虑与不安。
防范于教训
▪ 在此基础上首先应给予充分镇静,消除其恐惧心理,如适当应用神经 安定药(氟哌利多或/和哌替啶)或催眠药,既要考虑到药效,又要注意 药物的副作用,以满足手术要求与保障术中病人安全及术后恢复平 稳。
1.氯胺酮可促进脑代谢,扩张脑血管,对大脑具有刺激作用,这是麻醉 后出现幻觉的药理学基础。 2.氯胺酮可引起记忆的倒叙以及使理智产生超常态变化。
分析与讨论
3.本例为大面积烧伤患者，心理负担较重,精神创伤甚大,属于精神障 碍易感型。在药物使用方面只注意到氯胺酮镇痛完善,使用方便的优 点,却忽视了其副作用。手术时间较长,氯胺酮用量大,而辅助用药较 少(地西泮共10 mg),致使苏醒期产生的幻觉、噩梦诱发了精神症状。
用。
氯胺酮的作用特点
2.麻醉时边缘系统兴奋,大脑联络径路和丘脑抑制,表现为功能与脑电 分离,曾称为分离麻醉。脑代谢、脑血流、脑氧耗、颅内压与眼内压 均可增高。
氯胺酮的作用特点
3.兴奋交感神经中枢,升高血浆儿茶酚胺浓度,85%以上的病人血压升 高和心率加快。对呼吸影响较轻,静注后1~2分钟呼吸变慢变浅,潮气 量减少,偶有呼吸暂停。麻醉时肺顺应性增加,能缓解支气管痉挛,但 呼吸道和唾液腺分泌增加。
分析与讨论
4.后两例病人，都是在使用氯胺酮后即刻发生以喉痉挛为主要特征 的综合征,这也是氯胺酮的严重不良反应之一。 另外,手术操作中的机械牵拉喉部组织，或咽喉处分泌物刺激，都可 反射性引起喉部肌肉群收缩致使声门关闭,造成上呼吸道急性功能性 梗阻,导致病人虽有呼吸动作,气体却不能通过,引起缺氧。
分析与讨论
▪ 氯胺酮可使咽喉部反射亢进,无论静注或肌注均有引起喉痉挛的可能。 ▪ 喉痉挛是呼吸道一种保护性反射,同时也是麻醉期间严重并发症。听
说过：肠梗阻？结石梗阻？......其实，麻醉中“呼吸道”也会有梗阻。 ▪ 临床表现为吸气性呼吸困难,但这种吸气性呼吸困难常被覆盖的敷料
遮挡,早期不易发现,当脉搏血氧饱和度仪报警时,尚引起注意。若一旦 无监测仪器,或麻醉医师疏于观察,往往酿成严重后果。
Байду номын сангаас
案例回顾
▪ 例2:男,45岁,65kg,因右下肢外伤术后感染，在氯胺酮麻醉下行清创 术。
▪ 入手术室后缓慢静注氯胺酮100mg,约1分钟病人岀现四肢及颈部 肌肉强直性痉挛,呈角弓反张状、牙关紧闭、两眼凝视、屏 气,SpO2降至79%,心率上升为126次/分,血压23/13 kPa(173/98 mmHg),即刻给予面罩加压供氧辅助呼吸,手感气道阻力很大,SpO2 继续下降至71%,口唇发绀。
防范于教训
▪ 在非气管内插管麻醉下实施头、颈、颌面部手术,若使用氯胺很易 发生喉痉挛,必须提高警惕,备好各种抢救物品并随手可取,决不能 掉以轻心。
谢谢观看
案例回顾
▪ 即刻静注琥珀胆碱100 mg,肌颤消失后,气道阻力明显降低,SpO2 迅速上升至99%,随即插入气管导管,改静吸复合麻醉。手术期间无 异常情况,术毕待病人完全清醒后拔管。
案例回顾
▪ 例3:女,38岁,53kg,拟在颈丛神经阻滞下，行甲状腺腺瘤切除术。 ▪ 入手术室后测心率、血压及SpO2均在正常范围,选择1.5%利多卡
不良反应
1.静脉注射浓度过高或速度过快易导致呼吸抑制,某些情况下可诱发 喉痉挛。 2.可引起返流与误吸,偶见过敏反应,对患心血管疾病者可导致高血压 及心律失常。氯胺酮可升高颅内压和脑代谢,禁用于颅脑外伤和颅内 压增高的病人。
不良反应
3.苏醒期可产生幻觉、噩梦、躁动等精神症状,年长者较小儿更易发 生,个别病人可出现复视,甚至一过性失明。 ▪ 由于氯胺酮所具有的上述不良反应以及使用不当发生问题屡有报