医疗保健授权委托书

医疗保健授权委托书
尊敬的医疗机构：
本人（姓名：XXX，性别：XXX，身份证号码：XXX），因特殊情况，无法亲自前往
贵医疗机构进行诊疗或办理相关医疗手续。

为确保我的合法权益和医疗需求的及时满足，特此委托我的亲属（姓名：XXX，关系：XXX，身份证号码：XXX）作为我的
医疗保健授权代理人，代表我办理以下医疗相关事宜：
1. 接受医疗机构的诊疗服务：代理人可以代表我接受贵医疗机构的诊断、治疗和
护理服务，并根据医生的建议决定是否进行手术、检查、治疗等。

2. 查询和获取医疗信息：代理人可以代表我查询和获取我的医疗记录、检查报告、病历等相关医疗信息。

3. 签署医疗文件：代理人可以代表我签署医疗费用支付、手术同意书、治疗方案
确认等医疗相关文件。

4. 处理医疗费用：代理人可以代表我支付医疗费用、办理医疗保险理赔等相关事宜。

5. 行使其他医疗相关权利和义务：代理人可以代表我行使其他与医疗保健相关的
权利和义务，包括但不限于住院、出院、转院、康复治疗等。

授权期限：自签署之日起至（具体日期）止。

授权人签名：_________________
授权日期：_________________
特此证明，本授权委托书为真实有效，具有法律效力。

如有任何疑问，请联系我本人或我的代理人。

授权人联系方式：_________________
代理人联系方式：_________________
以上内容仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改和补充。

如有需要，请咨询相关专业人士。