ACS患者出血评估与预防及处理

临床研 究设计 更新
出血危害的认知不断深化
•减少出血已成 为抗血小板治疗 的主要任务 •抗栓策略制订 基于缺血与出血 危险的权衡
治疗理 念变迁
•强调缺血事件 相对危险的降低
•意识到缺血和出 血均可导致 PCI、ACS、和 STEMI的死亡
主要内容
缺血与出血风险平衡是ACS患者抗血小板治疗关键 出血风险评估是制定ACS治疗决策的重要组成部分 优化抗血小板策略，规避ACS患者出血风险
一项来自PURSUIT, PARAGON A,PARAGON B, GUSTO IIb NST 临床分析数据，纳入26,452 患者的研究分析，指出ACS患者出血程 度越严重，死亡风险越高。
30天 死亡率 1.6 2.7 10.6 30d 死亡率 或心肌梗死 1.3 3.3 5.6 6个月 死亡率 1.4 2.1 7.5
2015年ESC指南强调：出血风险评估是制定ACS 治疗决策重要组成部分
2015 ESC NSTE-ACS指南
500.16.04.09
出血也是ACS患者远期不良预后的独立危险因素
对术后30天内发生出血并发症的患者随 访 1 年，合并出血的 ACS 患者其死亡率 明显高于无出血者（14.1% vs 3.3%） 多因素回归分析提示30天出血并发 症是1年死亡率的独立预测因素， HR为2.96
30内发生出血
2.96(1.96-4.48)
消化道出血是1年死亡、缺血事件的 强独立预测因子
P<0.0001
HR(95%CI) P值
全因死亡 P<0.0001 P<0.0001 P<0.0001 MI 复合缺血 终点 心源性 死亡
3.97(2.64-5.99) <0.0001
3.77(2.14-6.63) <0.0001
1.74(1.01-3.02)
抗血小板治疗是把双刃剑，改善缺血同时出血风险增加
500.16.04.04
Ferreiro JL, Sibbing D, Angiolillo DJ.Thromb Haemost. 2010;103:1128-35.
ACS患者的中高危出血风险高，且实际出血风险 高于预期
研究显示，试验组中高危院内出血风险（CRUSADE评分＞30分） 的患者比例达到41.4%，高于预期的40%（P＜0.001）
医生建议停用DAPT 因手术等暂停DAPT 因不依从或出血中断DAPT
校正因素包括：年龄、性别、是否为急性冠脉综合征、地域、支架类型、置入支架数
MACE=主要心脏事件(心脏死亡/确定及可能的支架内血栓/心梗/靶血管血运重建)
PARIS研究是 一项评估PCI术后停用氯吡格雷+ASA双抗治疗(DAPT)模式与心血管风险相关性的前瞻性、观察性研究。研究包 含三类DAPT停药模式(医生建议停药、因手术暂时停药、因不依从或出血所致计划外停药)。术后1、6、12、24个月随访。 500.16.04.15
Mehran R, Baber U, Steg P G, et al. The Lancet, 2013, 382(9906): 1714-22.
出血认知深化， 促进抗栓治疗从研究设计到理念的演变
•研究设计：侧 重观察疗效增加 •研究终点：复 合缺血事件终点 •研究设计：将出 血发生率列入观 察 •研究终点：新复 合终点（临床净 获益、临床净结 局和四联复合终 点等） •研究设计：安 全性指标设定多 种出血定义 •研究终点：关 注出血与治疗、 临床结局的相关 性
500.16.04.05
主要出血风险（%）
ACS患者发生大出血风险高
GRACE研究表明，ACS患者大出血的总体发生率高达3.9%
不同类型ACS患者严重出血发生率
6.0% 5.0% 4.0% 3.0% 2.0% 1.0% 0.0% STEMI USTEMI UA 2.3% 4.8% 4.7%
数据根据来自24045名ACS患者的全球注册(GRACE)进行分析。
ACS患者出血评估、预防及处理
主要内容
缺血与出血风险平衡是ACS患者抗血小板治疗关键 出血风险评估是制定ACS治疗决策的重要组成部分 优化抗血小板策略，规避ACS患者出血风险
2015 ESC NSTE-ACS指南尤其强调： 关注抗血小板治疗中缺血与出血风险平衡的重要性
谨慎平衡缺血和出血风 险后， 选择合理的抗栓药物 缺血事件的预测因 素与出血并发症显 著相关
− 大出血和非CABG相关输血：存在持续影响，1年时仍具显著性
再发MI 0-1天 2-7天 8-30天 >31天* 0-1天 2-7天 8-30天 >31天* 0-1天 2-7天 8-30天 >31天*
0.5 1 2 HR(95%CI) 4 8 16 32
HR(95%CI) 17.6(10.8-28.7) 8.2(5.0-13.6) 2.9(1.6-5.3) 1.4(0.9-2.1) 5.5(2.7-11.0) 5.8(3.5-9.7) 5.6(3.5-8.8) 2.4(1.7-3.3)
Moscucci M，et al. Eur Heart J. 2003;24(20):1815-23.
500.16.04.06
消化道出血是ACS患者最常见的大出血
GRACE研究结果显示，其中消化道出血（GIB）最为常见，占所有 大出血的31.5%
不同部位大出血的比例
33.9%
31.5%
消化道 穿刺部位 硬膜后 泌尿生殖道 其他
ACS患者抗血小板治疗的出血风险
理论对照组组 试验组
研究设计：一项纳入89134例NSTEMI患者，分为试验组（n=17857）和理论推倒对照组（n=71277)，应用 CRUSADE评分进行抗血小板治疗风险评估。
Subherwal S, er al. Circulation. 2009;119(14):1873-82.
应根据患者出血或
缺血风险， 个体化确定双联抗 血小板治疗时间
2015 ESC NSTE-ACS 指南
500.16.04.03
Roffi M, et al. Eur Heart J. 2016;37,267–315.
缺血和出血风险平衡成为ACS患者抗血小板治疗 的关注焦点
随着新型抗血小板药物应用越来越多，ACS患者缺血终点得到有限 改善的同时，出血风险尤其致死性出血、颅内出血事件显著升高
4%
因滋扰性出血或 内出血停药 其他原因 停药
一项前瞻性多中心研究，纳入396例ACS患者，旨在考察ACS患者服用普拉格雷后因出血的停药情况，出血事件定义 为严重出血、内出血、滋扰性出血 500.16.04.14
Armero S, Bonello L, Berbis J, et al. Am J Cardiol. 2011;108(12):1710-3.
死亡 21 19 12 25 9 18 24 42 7 15 17 31
P值 <0.001 <0.001 0.001 0.12 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001
大出血
输血
6.7(3.1-14.7) 8.1(4.6-14.1) 6.4(3.7-10.9) 3.1(2.1-4.5)
Nikolsky E, et al. J Am Coll Cardiol. 2009;54(14):1293-302.
出血增加不良预后的可能原因
缺血和出血并发症均可致命，长期死亡率是二者的“复合”结果 减少出血事件成为进一步提高治疗结果的主要目标
各种危险因素 出血
休克 缺血 贫血 输血 停用抗血小板药物 支架血栓
出血还会显著降低ACS患者抗血小板治疗依从性
ACS患者成功置入支架，接受ASA+普拉格雷≥1个月；48.5%为ST 段抬高 ACS 患者，随访 1 个月期间 13.6% 患者发生出血 ， 96% 的出 血为内出血或滋扰性出血，且因滋扰性出血或内出血的停药率更高。
P=0.03 15.3%
采用Roy’s出血分类及定义： • 内出血：血肿、鼻衄、口腔出血、阴道 出血、黑便、眼睛出血、血尿及呕血。 • 滋扰性出血：容易瘀伤、小切口出血、 瘀点及瘀斑。
0.047
1.90(1.37-2.64) 0.0001
ACUITY 研究： 2003-2005 年，来自 17 个国家 450 个中心的 13819 例 ACS 患者，随机接受一种抗凝治疗（肝素 + 糖蛋白 Ⅱb/Ⅲa抑制剂，比伐卢定+糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂，或比伐卢定单药治疗），旨在评估ACS患者消化道出血（GIB）发生率， 预测因子和临床结局。 500.16.04.11
4.8% 6.0%
23.8%
研究设计：全球急性冠状动脉事件注册研究（GRACE研究）是目前世界上第一个对ACS患者进行的多国家、前瞻性 的研究。通过对ACS住院患者临床特征、治疗情况、住院及出院后预后情况的调查，提高对ACS患者的治疗水平。
Moscucci W, et al. Eur Heart J. 2003; 24(20):1815-23..0‡ 1.0‡
调整后的HR (95%CI)，包括年龄、性别、体重、随机点、糖尿病、吸烟状况、外周血管疾病、 胸痛持续时间、 Killip’s 分类、入组时心肌梗死、心率、入组前用药情况、收缩压、治疗方案 ‡参考值
Rao SV, et al. Am J Cardiol. 2005; 96(9):1200-6.
2011年ESC指南：首次推荐CRUSADE评分对 ACS患者的出血风险进行评估
11;32(23):2999-3054
指南推荐：采用既定的风险评 估工具进行预后及出血风险评 估（如GRACE、CRUSADE） （IB）
500.16.04.18
Hamm CW, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054.
因不依从或出血等因素中断DAPT可显著增加 MACE风险达50%
与持续DAPT治疗相比，因不依从或出血而中断DAPT治疗者的2年 MACE风险增加50% (校正HR=1.50, P=0.004)；中断DAPT后早期 风险最高 (0-7天，校正HR=7.04)。
不同停药模式相应的MACE风险
持续DAPT
<0.001 <0.001 <0.001 <0.001
*随访至一年
在ACUITY（急性导管术和急诊介入治疗筛选策略）试验中，研究者收集13819例中危和高危急性冠脉综合征患者随 机接受肝素和一种血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂双药治疗、比伐卢定和一种血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂双药治疗、 或比伐卢定单药治疗。 500.16.04.13 Mehran R, Pocock SJ, Stone GW, et al. Eur Heart J. 2009;30(12):1457-66. 400.2015.013.009
纳入GRACE研究中的24045例患者，大出血的预测因子经Logistic回归分析得到；分别在全体ACS患者及STEMI、 NSTEMI、UA亚组中建立预测模型。
500.16.04.08
Moscucci M. Eur Heart J. 2003;24(20):1815-23.
ACS出血越严重患者死亡风险越高
500.16.04.07
大出血增加ACS患者住院期间的死亡风险
ACS患者在住院期间，大出血相关的死亡率显著高于未出血相关的 死亡率
25.0%
未出血 大出血 22.8%
20.0%
18.6% 16.1% 15.3%
死亡率(%)
15.0%
10.0%
7.0% 5.1% 5.3% 3.0%
5.0%
0.0%
ACS UA NSTEMI STEMI
p<0.001
纳入ISAR-REACT/SWEET/SMART-2/REACT-2四项研究共4834例ACS患者进行荟萃分析，采用TIMI出血事件定义。
500.16.04.10
Ndrepepa G, et al. J Am Coll Cardiol. 2008;51(7):690-7.
消化道出血显著增加ACS患者早、远期不良结局
炎症
死亡
Steg PG, Huber K, Andreotti F, et al. Eur Heart J. 2011;32(15):1854-64.
500.16.04.12
大出血/输血持续影响ACS远期结局
ACUITY研究中，对于ACS患者远期死亡的影响
− 再发MI：随时间而减弱，30天已无显著性