柴胡疏肝利胆汤治疗胆囊术后综合征验案举例

2016 年8月C 第3卷/第10期Aug.C 2016 V
ol.3 No.10
实用妇科内分泌杂志
Journal Of Practical Gynecologic Endocrinology
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·病例分析·
柴胡疏肝利胆汤治疗胆囊术后综合征验案举例
吴洋洋
（陕西中医药大学，陕西 咸阳 712000）
【摘要】胆囊切除术后综合征是指胆囊切除术后原有的症状没有消失或者又有新的症状产生的一组症候群，其包括上腹闷胀不适、腹痛、肩背部疼痛不适、消化不良、食欲减退、恶心或伴呕吐、嗳气、大便次数增多等轻度非特异性的消化道症状以及右上腹剧痛、胆绞痛、发热、黄疸等特异性的胆道症状。

胆囊术后综合征具体可以分为胆内因素和胆外因素，胆内因素包括胆囊管留置过长及残余胆囊、胆总管结石、胆管损伤、Oddi 括约肌功能障碍、十二指肠乳头憩室及乳头旁憩室胆道解剖变异及其他胆道疾病；胆外因素主要包括肠易激综合征、胃食管反流性疾病、消化不良、冠心病、食管裂孔疝、溃疡病、胰腺炎症及肿瘤、胃肠道肿瘤、阑尾炎、慢性肠系膜缺血、术后肠粘连、慢性肝炎以及内分泌功能紊乱、精神因素等[1]。

因此该病在治疗上需要在消除胆内诱发因素之外还应积极治疗可诱发本病的胆外因素，然而该病无论是诊断还是治疗都较复杂，治疗效果往往差强人意，中医对该病上有着独到的认识以及见解，通过中医学的辩证论治，往往能够取得较好的疗效。

【关键词】柴胡疏肝利胆汤；胆囊术后综合征；举例
【中图分类号】R28 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-8803.2016.10.0057.02中国传统医学对该病无确切的记载，然而我们根据临床观察以及患者临床表现可将该病归属于“胁痛”“痞满”“腹胀”“泄泻”“黄疸”等范畴。

中医认为，肝居胁下，胆附于肝，肝胆互为表里，共主疏泄之职。

如《灵枢•本输》曰：“肝合胆，胆者中精之腑”；《难经》曰：“胆在肝之短叶间，重三两二铢，盛精汁三合”，并称胆为“清净之府”；《脉经》曰：“肝之余气，泄于胆，聚而成精”。

肝胆同主疏泄，肝主胆汁化生和排泄，胆主胆汁的储存，共同促进消化吸收功能。

手术治疗虽然器质性病变已经祛除，然而并没有把握该病产生的根本，加之手术时金刃损伤，伤及气血和经络，瘀血停留。

其病因病机可概括为情志所伤，肝胆气郁，疏泄不利，络脉瘀阻；或脾胃受损，运化失职；湿热日久，成毒化脓，或胆汁受热煎熬而生砂石等。

术后失养，气虚阴伤[2]。

本病病在肝胆与脾胃关系密切，病理性质可分虚实，虚证主要为脾虚、阴虚，实证主要为气滞、血淤、湿热，然以气滞为先。

然临床患者并非证型单纯，往往虚实并见。

因此该病在治疗上以健脾、疏肝、理气、祛湿、止痛为主，本人带教唐教授自拟柴胡疏肝利胆汤以治疗该病，往往取得较好的疗效，该方主要组成为金钱草、柴胡、黄芩、焦山栀、党参、茯苓、白术、半夏、厚朴、紫苏梗、木香、白芍，柴胡疏肝解郁，升阳举陷，清热，《神农本草经》记载：主心腹肠胃结气，饮食积聚、寒热邪气，推陈致新。

金钱草具有清热利湿、通淋、消肿之功效。

用于热淋，砂淋，尿涩作痛，黄疸尿赤，痈肿疔疮，毒蛇咬伤，肝胆结石，尿路结石等。

药理学研究其具有抗炎、松弛平滑肌，收缩胆囊的作用，常被应用于慢性胆囊炎、与鸡内金、海金沙配伍用于结石证[3]。

柴胡在该方中疏肝理气，佐以黄芩、焦山栀平肝胆三焦之火，另外焦山栀可助柴胡解郁除烦，另外焦山栀还可以利胆退黄，在古今众
多治疗黄疸的方中可见。

根据现代药理学研究栀子中含有较多的化学成分，目前对于栀子苷、京尼平、西红花苷和西红花酸的研究最多，些成分对肝脏均有一定的保护作用[4]。

党参、茯苓、白术一方面可以健脾益气，另一方面又可以除湿止泻，也可以防止黄芩、焦山栀苦寒太过伤及脾胃，半夏、厚朴、苏梗能降气除痞满，木香可以促进胆囊收缩，加快胆汁排泄，减轻患者口苦症状，刘氏[5]通过将金钱草与木香配伍对犬胆囊进行试验发现二者可以促进胆囊收缩。

另一反面胆汁又是人体重要消化液之一，胆汁对脂肪的消化和吸收具有重要作用。

胆汁中的胆盐、胆固醇和卵磷脂等可降低脂肪的表面张力，使脂肪乳化成许多微滴，利于脂肪的消化;胆盐还可与脂肪酸甘油-酯等结合，形成水溶性复合物，促进脂肪消化产物的吸收。

并能促进脂溶性维生素的吸收。

在非消化期间胆汁存于胆囊中。

在消化期间，胆汁则直接由肝脏以及由胆囊大量排至十二指肠内。

纵观该方无论从配伍或者在用药上均精简适当，然患者病情并非单一，因此在使用该方时应当注意加减，调配用量，已达到较好的治疗效果，如疼痛严重患者可加延胡索、九香虫等理气止痛，脾虚泄泻严重者则加以白扁豆、莲子肉等健脾止泻药，大便次数平频多者加以石榴皮等收涩止泻药，湿热泄泻者加以马齿苋、秦皮、白头翁等药物，情志不舒者佐以郁金，解郁除烦，同时其有活血止痛之功，对于术后患者仍疼痛不适者较为适用，余症状根据具体情况调配药物用量。

验案举例：
王某，男，51岁，平素喜饮酒，饮食不节，喜肥甘，一年前因“胆结石”行胆囊切除术，术后仍有口苦、右侧上腹部憋闷胀痛不适，有时放射至肩背，复查B 超：胆囊切除术后，肝、脾、胰腺、胆管未见异常。

饮食可，大便糖
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实用妇科内分泌杂志
Journal Of Practical Gynecologic Endocrinology
2016 年8月C 第3卷/第10期Aug.C 2016 V ol.3 No.10
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子宫颈原始神经外胚层瘤患者1例病案分析
乌 兰，宝金花，林 琦
（内蒙古兴安盟蒙医院妇科，内蒙古 乌兰浩特 137400）
【摘要】目的 观察子宫原始神经外胚层瘤患者临床表现、病理特点及治疗方法。

方法 取2016年6月-7月期间医院收治子宫颈原始神经外胚层瘤患者1例，患者入院后行病理检查并根据检查结果给予相应的方法治疗。

结果 患者取得手术成功，术后与患者家属进行充分的沟通，建议追加放化疗，并转诊吉大一院。

术后1个月随访，患者一般状态良好，未诉不适。

结论 子宫原始神经外胚层瘤发病率极低，临床缺乏经验，不除外导致患者预后较差，应加强患者病理学检查，帮助患者早期确诊。

【关键词】子宫原始神经外胚层瘤；临床表现；病理特点；治疗方法
【中图分类号】R711.74 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-8803.2016.10.0058.02子宫原始神经外胚层瘤（PENT ）是临床上发病率较低，相对比较罕见的恶性肿瘤，该疾病于1973年国外学者首先提出，根据发病位置临床上将其分为中枢型原始神经外胚层瘤（CPENT ）和外周型原始神经外胚层肿瘤（PPENT ）[1]。

目前，临床上对于PENT 发病机制尚不完全知晓，且多发于青少年中，男性发病率高于女性，发生在肝、胆、脾等中枢神经系统以外的部位比较少见，而发生在女性生殖道则更少见[2]。

目前，我国PENT 发患者数不超过50例，本文对1例发生在子宫颈的PENT 患者疾病研究，报道如下。

1 资料与方法
1.1 临床资料
患者，女，43岁，主诉“自扪及下腹包块、下腹部疼痛1周”。

患者与2016年3
月入住我院。

患者住院前1周自触及下腹部包块伴有间断性下腹痛。

妇科彩超提示：宫颈处可见大小约10.6x9.3cm 囊实性包块，内可见薄厚不等分隔，内可见动脉频谱血流信号，RI:0.5.妇科检查：子宫大小正常，质中，活动良好，无压痛、反跳痛。

宫颈后方可触及大小约10x10cm 囊实性肿物，界清，表面光滑，与子宫关系密切，无压痛、反跳痛，双附件区未见明显异常。

三合诊：直肠粘膜光滑，指套无血染。

图1 子宫颈原始神经外胚层瘤组织病理
辅助检查：妇科彩超提示：宫颈处可见大小约10.6x9.3cm 囊实性包块，内可见薄厚不等分隔，内可见动脉频谱血流信号，RI:0.5.盆腔CT 提示：子宫内可见大小约10.8x9.8cm 囊性低密度影，密度尚均匀，边界清楚，
CT16HU ，其内可见分隔，膀胱受压。

子宫体、子宫颈及附件区存在异常信号。

下消化道造影：结肠各部显示良好。

病理检查：子宫腔送检自动内膜未见内膜腺体和间质，可见少量少量纤维间质内大量巢、团状小圆细胞肿瘤，结合免疫组化PENT ，见图1。

1.2 治疗
患者入院后5天决定行广泛子宫+双侧附件切除术+盆腔淋巴结清扫术+阑尾切除术+大网膜切除术。

术中见：子宫形态不规则，表面光滑，质中，活动良好，与周围组织无粘连，宫颈膨大，形成大小约12x10cm 肿物，色灰白，表面光滑，界清，右侧卵巢有大小约4X4cm 囊性肿物，色灰白，表面光滑，界清，双侧输卵管及左侧卵巢未见异常。

术中病灶全部切除，术程顺利。

2 结 果
患者取得手术成功，术后与患者家属进行充分的沟通，建议追加放化疗，转诊吉大一院。

术后1个月随访，患者一般状态良好，未诉明显不适。

3 讨 论
PNET 是一种恶性肿瘤，该疾病发病率较低，且临床上缺乏有效的治疗方案，导致患者治疗预后较差。

文献报道显示[3]：73.8%的PNET 患者行2种或2种以上方法治疗，1年生存率为54.8%，3年生存率为15.9%，5年生存率为3.2%。

目前，临床上对于PNET 发病机制尚不完全知晓，患者发病早期临床症状缺乏特异性，且根据患者发病部位不同而临床表现不同。

由于肿瘤生长相对较快，出现后容易因肿瘤压迫而发生相应的症状，临床上表现为头痛、呕吐等，严重者甚至出现脑疝，严重影响患者健康。

对于女性患者而言多发生在生殖器官中，如：发生阴道者常伴有性生活不适或阴道胀痛；对于发生在子宫者，则伴有阴道不规则出血；对于发生在卵巢者，常伴有盆腔固定实性包块，部分
患者伴有腹痛、腹胀。

本次研究中，患者同时出现腹部肿块，且肿瘤生长速度较快，短时间内可触及体表，导致患者无法忍受腹痛[4]。

由于PNET 病理相对较少，临床表现不典型，实验室缺乏特异的肿瘤标记物及其他化验指标，导致临床上更多的依赖于病理检测。

通过病理检测能帮助患。