执业医师基本信息登记表
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执业医师基本信息登记表
单位 姓名 籍贯
毕业院校及专业 第一学历（证号）及毕业时间： 最高学历（证号）及毕业时间： 科室 编号
性别 民族
出身年月 政治面貌
身份证号 专业技术资格 户籍所在地 家庭详细地址 联系方式手机：
医师资格证书编码
职称
职务
省 市（区、县） 乡镇（街道） 邮政编码 电子邮箱 发证时间
办公：
执业类别 □临床 □公共卫生 □口腔 □中医 是否注册执业 □是 □否 执业地点 执业范围 教育培训情况（含进修和培训） 起至年月 所在院校
专业类 别编码
注册时间
专业
学位பைடு நூலகம்
科研工作情况
承担科研项目（前二 名）
年度
项目名称及编号
项目来源
单位 姓名 籍贯
毕业院校及专业 第一学历（证号）及毕业时间： 最高学历（证号）及毕业时间： 科室 编号
性别 民族
出身年月 政治面貌
身份证号 专业技术资格 户籍所在地 家庭详细地址 联系方式手机：
医师资格证书编码
职称
职务
省 市（区、县） 乡镇（街道） 邮政编码 电子邮箱 发证时间
办公：
执业类别 □临床 □公共卫生 □口腔 □中医 是否注册执业 □是 □否 执业地点 执业范围 教育培训情况（含进修和培训） 起至年月 所在院校
专业类 别编码
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专业
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科研工作情况
承担科研项目（前二 名）
年度
项目名称及编号
项目来源