骨科神经病学综述

配横膈（通过膈神经）。
颈5神经平面
[肌肉试验]
受颈5神经支配中最容易检查的 二块肌肉为三角肌和二头肌。 三角肌几乎完全由颈5神经支配； 而二头肌则同时被颈5和颈6 神经支配， 评定颈5神经对二头肌的支配可 能由于这一重叠而稍有模糊。
三角肌：颈5（腋神经）
三角肌实际上是由三部分肌肉组成。
前三角肌可屈曲肩关节，中三角肌可 外展肩关节，后三角肌则可内收肩关
检查者所加的对抗力量应该持续而
稳定，因为一个急促的推阻抗力， 是不能获得准确的评价的。
应注意，倘若肘伸展力似乎很弱，在
肘伸展过程中重力通常是有价值的助
力，检查者应估量到这一点，正如估 量臂部的重量一样。如伸展力低于3 级，则应在去除地心引力的平面上测 试。由于肱三头肌可使病人依靠手杖 和拐杖来支撑自己，所以肱三头肌肌 力显得很重要（图1-17）。
• 作肘关节屈曲试验时，检查者站在 病人的前面，轻轻地对一侧肘关节进行 试验。检查者在被检查的肘关节附近， 用手作持杯状，紧握其肘后四周部分以 固定其上肢。前臂应保持旋后位，以防 止肌肉代替肘关节的屈曲。
嘱病人慢慢屈曲臂部。当肘关节屈
曲接近45°时，使用对抗阻力以测定其 被伸展时所需的最大抗阻力（图1-7）。
颈7神经平面
【肌肉试验】
肱三头肌、屈腕和
伸指肌主要由颈7神
经支配，但部分亦 可由颈8神经支配。
肱三头肌：颈7（桡神经）
肱三头肌是使肘 伸展的主要肌肉。
肱三头肌：颈7（桡神经）
在测试时，在病人的近肘部托住其
前臂，并嘱从屈曲位伸展其前臂。 在前臂伸展到90°以前，检查者开 始对抗其伸展动作，直到发现其所 能对抗的最大限度的阻力为止（图 1-16）。
二头肌是肩、肘关节的屈肌及前臂的旋后肌。
要想了解它的全部功
能，可想象一个人把 开瓶塞的螺旋旋入酒 瓶的瓶塞中去（为旋 后动作），拨出瓶塞 （为屈肘动作），举 瓶喝酒（为屈肩动作） （图1-6）。
在测定颈5神经机能是否完善时，仅测试二头肌的屈肘。因
为屈肘的另一主要肌肉肱肌也是受颈5神经支配的，肘的屈 曲试验将得出颈5神经完善的有说服力的指征。
腕部屈肌群：颈7
（正中神经和尺神经）
1．桡侧腕屈肌：正中神经、颈7 2．尺侧腕屈肌：尺神经、颈8
桡侧腕屈肌（颈7）因具有最大的屈腕力，
故显得比尺侧腕屈肌重要。尺侧腕屈肌主 要由颈8神经支配，具有较小的力量，但其 作用有如屈曲运动的中轴。了解这点后， 即可注意到正常腕屈曲运动是向尺侧方向 的。
伸腕肌群：颈6（桡神经）
桡侧伸肌群
1．桡侧伸腕长肌和桡侧伸腕短肌
桡神经、颈6
尺侧伸肌群
1．尺侧伸腕肌、颈7
作伸腕试验时，检查者用一手的手掌紧握受检者腕部背侧，另一手托住前臂。
然后嘱病人伸腕，当其腕部处于完全背伸时，检查者的手掌于病人手背上做 相反方向的抗阻力，并力图使其腕部改变背伸状态（图1-12）。正常情况下
椎
下面的诊断性试验可以说明上肢神经症状
与颈神经根病变之间的关系。对于各个颈 髓的神经平面，可能通过上肢的运动力量、
反射和感觉区域的测试，以验证受损水平。
单个神经根检查：颈5~胸1
颈5单项的神经根试验，它是临床重要的臂
丛的基本组成部分。尽管由于做颈1~颈4神 经根试验很困难，但必须铭记颈4主要是支
节；这样，肩关节的三种运动中以三
角肌的外展动作最有力。由于三角肌 不能单独作任何动作，而单独对三角
肌进行评定是困难的。因此，应注意
它与外展运动强度的关联，以及它运 动的最强程度（图1-2）
肩关节外展
主要肩关节外展肌（图1-3）
1. 三角肌（中间部分） 颈5、颈6（腋神经） 2. 冈上肌 颈5、颈6（肩胛上神经）
应注意到脊髓或神经根病变与周围神经损伤的区
别，反映于运动力量、感觉、反射等到神经病学 体征的分布的差别。
由于每一皮节和肌节受支配于某一脊髓平面及周
围神经，有其各自独特的神经分布形式。
第 一 部 分 神经根损害的神经平面
累及上肢的神经根损害的评定
颈椎的病理改变常常反映于上肢。
侵袭脊髓本身或从它发出的神经根 的问题可显现于上肢。诸如肌肉的 无力或不正常、感觉的减弱及反射 异常；而神经症状的分布则基于受 损的神经平面。因此，肢体的全面 的神经系统测试有助于对神经平面 的任何损害的测定；同时，也有助 于颈脊髓或其神经根起源问题的分 类方面的评价。
对感觉作出评定后，应将其结果记录于皮节图，如感觉
正常的、过敏的（增高）、感觉迟钝的（减退）、感觉 迟钝的（改变）、钝木的（缺乏）等。
反 射
牵张反射弧是由一能反应牵张的
器官（肌梭）、周围神经（轴）、 脊髓突触和肌纤维所组成（图2）。 从大脑传来的兴奋沿着长束（上 运动神经元）下行以调节反射。 按照一般规律，基本反射弧被阻 断的结果可使反射消失，当神经 根受压时，它本身的反应强度减 低（反射减弱）。上运动神经元 的调节控制阻断时，最终会引致 过度的活动（反射亢进）。
压迫神经根可以产生肌张力减低，后者可以依据小
儿麻痹症国家基金会后遗症协会所制定，并被美国 和英国矫形外科学会采用的标准作出正确的评定。
掌握肌肉的等级，最好记住：三级肌力能抗地心引
力下带动关节活动；三级以上（四级、五级）的肌 力可增加肌肉对抗试验；三级以下（二级、一级、 零级）的肌力不能拮抗地心引力。
骨科神经病学
Opthopadic Neurology
——神经定位诊断指南: 脊髓和神经根
了解每一神经平面的临床所见
脊髓分为若干节段。神经根发自脊髓的各节段平面，并与
其所发出的脊髓平面在数序上互相关联。有8对颈神经、 12对胸神经、5对腰神经和5对骶神经。从颈5到胸1的这些
节段支配上肢，胸12到骶4的这些节段支配下肢，脊髓的
这两部分节段具有极其重要的临床意义。
病理影响于脊髓和脊神经根时，通常在与受累的特定神经
平面相应的肢体上产生症状和体征。因各个损伤的平面都 各有其失神经支配的独特型式，故往往能准确无误地判断
定位。
脊髓或神经根损伤的共同特点，可以用肢体的运动力
量、感觉和反射节段性改变来说明。对神经定位的评 定的完善与否，要依靠有关皮节、肌节和反射的知识。
【反射试验】

肱桡肌反射 肱桡肌由颈6神经平 面的桡神经支配。作肱桡肌试验时， 与肱二头肌反射试验一样，托住病 人前臂，用叩诊锤的平头部轻叩桡 侧远端的肱桡肌肌腱。叩击将引起
一个微弱的桡反射（图1-13）。试
验对侧并对比其结果。肱桡肌反射 的呈现标志着颈6神经平面的完整。

肱二头肌反射
肱二头肌反射，就如作为颈5神经平面的完
二头肌：颈6（肌皮神经）
肱二头肌由颈5及加部分颈6神经共同支配。 通过肘关节屈曲试验以测定肱二头肌。
作肘关节屈曲试验时，检查者站在病人
的前面，轻轻地对一侧肘关节进行试验。
检查者在被检查的肘关节附近，用手作 持杯状，紧握其肘后四周部分以固定其
上肢。前臂应保持旋后位，以防止肌肉
代替肘关节的屈曲。嘱病人慢慢屈曲臂 部。当肘关节屈曲接近45°时，使用对 抗阻力以测定其被伸展时所需的最大抗 阻力（图1-7）。
令病人握拳以准备腕屈试验。在某些情况下，指屈肌
可起类似腕屈肌的作用；试验中由于在指屈开始前指 屈肌肉已有收缩，当手指屈曲时可出现腕屈运动。所
以，应该先固定腕部，然后再嘱病人屈曲握拳。当腕
关节屈曲时，握住病人的手指力图把处于屈曲位的手 腕扳回到原先的状态（图1-18）。
评价反射是否正常、亢进或减弱，必须以
一侧与另一侧作对比。双侧对比可为检测
反射的任何改变提供直接的、可靠的捷径；
并且是病理的精确诊断所不可缺少的，因
为反射活跃的程度是因人而异的。
确定神经定位的概念，适用于对脊髓损伤的估价、
发育的异常、椎间盘突出、骨关节炎及脊髓本身 的病理过程。所有这些病理过程都因其对脊髓及 神经根的直接影响，而导致肢体上发生相应节段 的神经病理学体征等障碍。
进行痛觉测试时，用针作缓慢的刺戳动作，针刺应持续
地进行，但速度不宜太快。自从可以同时使用两只神经 病学的针轮器，每侧用一针轮，以便两侧对比以后，齿 轮样感觉检查器已是评价感觉变化的良好方法。大头针 也可以使用。但不能选用缝针，后者极易损伤病人的表 皮。一旦找到有一感觉缺失区，则从感觉减弱的部位到 感觉正常的部位进行反复测试，可获得更精确的感觉缺 失区。感觉试验在很大程度上依靠主观的反应，需要病 人的充分配合。
【反射试验】
肱二头肌反射
肱二头肌反射可以提示颈 5神经支配的完整性；该反射亦有一小部分 由颈6参加。请注意，因为二头肌受两个主 要神经平面支配，仅仅是反射强度比对侧 减弱即表明为病理改变。
作肱二头肌反射试验时，病人手臂位置应自然舒适地放在检查者的前臂上。 检查者的手放在病人肘关节内侧的下方，起到支撑病人前臂的作用。检查者的 大拇指放在病人肘窝处的肱二头肌肌腱上（图1-8）。病人稍屈肘关节，以便 找到准确的肱二头肌肌腱位置。肱二头肌肌腱将在拇指下有突起感。
前臂外侧为颈5神经的感 觉区，从肩的顶部到肘， 位于三角肌侧面上有一 小片非常清楚的腋神经 感觉区。这一局限性感 觉区，可作为标志腋神 经的特异性损伤和颈5神 经根普遍损伤的指征。
颈6神经平面
【肌肉试验】
腕部伸肌群与肱二头肌均 非单独受颈6神经所支配。 腕部伸肌群由部分颈6和部 分颈7支配；肱二头肌由颈 5和颈6共同支配。
整的标志一样，也能标志颈6 神经平面的完整性。
然而，由于肱二头肌受双重支
配，所以仅仅是其反射较对侧 的轻微减弱，就表明有病理性
改变。肱二头肌反射是一个主
要的颈5反射。
【感觉试验】
前臂外侧（肌皮神经）
前臂外侧、拇指、食指，以及中
指的一半为颈6神经感觉区。为
了便于记住颈6的感觉区，可将 你的拇指和食指指尖相碰，而中 指伸展，由这3个手指共同构成 一个“6”的数字（图1-14）。
反复定期地检测肌力，是确定损伤平面是
否有变化，以及是否引起肌肉麻痹或改善 的根据。反复检测肌力的抗阻力有助于判 断是否肌肉容易疲劳，包括肌肉软弱无力 及神经病学的损害。
感 觉
痛觉和温觉是在脊髓丘脑外
侧束内传送，而触觉是在脊 髓丘脑腹侧束中传送（图 1）。 脊髓或神经根的病理变化引 致轻触觉的消失，继之痛觉 消失。 在神经根损伤的恢复期间， 痛觉的恢复可先于轻触觉。 这两种感觉可以分别测试， 轻触觉以棉棒测试，痛觉用 针尖测试。
令病人肢体松弛，将肘 关节屈曲近90°，而搁 置于检查者的前臂上。 用叩诊锤的窄头部轻叩 自己放在肱二头肌肌腱 上的拇指甲，能看到或 感到肱二头肌微小的跳 动。颈5反射平面较易 铭记，当叩击肱二头肌 肌腱时，注意病人在屈 肘同时引起五指的轻度 的总体姿态（图1-8）。
【感觉试验】
前臂外侧（腋神经）
检查者不可能掰动受检者的手腕。然后应与对侧手腕做试验性比较。
应注意，由颈6支配的桡侧伸腕肌是 支持伸腕运动的最主要力量，而腕部 尺侧伸肌主要由颈7神经支配。倘若 颈6神经支配丧失，而颈7神经支配存 在，那么，当背伸运动时，手腕将偏 向尺侧。另外，脊髓受损的部位如是 颈6完全保存，而颈7丧失，则将发生，将稳定的手轻轻滑向侧
面，然后固定肩胛带，即可触及三角肌的中间部分。令病人将肘 关节屈曲90°后，其臂向外展。从病人外展运动开始，检查者逐 渐地增加对抗前臂的力量，直到病人的臂被你用最大的抗力压倒
为止（图1-4）。按照肌力等级表格记录检查所见。
二头肌：颈5-颈6（肌皮神经）
断则引起痉挛性瘫痪。
肌力等级
肌力分级 五级——正常 四级——好 三级——较好 二级——差 一级——微小 零级 说 明
在抗地心引力下，能对抗阻力而完全活动关节 在抗地心引力下，能对抗部分阻力而完全活动关节 在抗地心引力下，可以活动关节 不能抗地心引力活动关节 可见肌肉轻微收缩，但不能带动关节 无肌肉收缩
不同的皮节（由单一脊髓节段提供的感觉区域）和肌
节（由单一脊髓节段所支配的肌组）可因神经平面的 损害，以及因脊髓及其发出的神经根是否是病理损害
而受到影响。通过对运动力量、感觉和反射的临床评
定，可以对损伤的神经平面作出正确认定。
运动力量
支持运动力量的冲动是由脊髓内的长束径路和皮
质脊髓束的特殊径路所传递。神经根的阻断可以 使它所属的肌节失神经支配和麻痹；传导束的阻