儿童康复按床日付费成为DRG支付方式改革有效补充分析

儿童康复按床日付费成为DRG支付方式改革有效补充分析
发布时间：2023-02-23T03:01:02.562Z 来源：《中国医学人文》2022年32期作者：陈兴吴雄慧黄莉[导读] 结合国家医疗保障DRG分组与付费技术规范，
陈兴吴雄慧黄莉
铜仁市医保基金管理中心贵州铜仁 554300
摘要:
目的：结合国家医疗保障DRG分组与付费技术规范，为切实保障广大参保人员基本医疗权益和探索医保制度长期可持续发展，针对儿童康复按床日付费成为DRG支付方式改革有效补充进行探索实践。

方法：铜仁市医保局采取对辖区儿童康复病人开展实验和探究，以2022年1-9月数据作阶段对比。

将城乡居民基本医保按项目付费（对照组）和城乡居民基本医保按床日付费（实验组）进行分析。

结果：对照组儿童康复按项目付费组，2022年1-9月总发生住院人次505人，人次人头比1.87，总费用1321.99万元，次均费用26177.97元，日均费用319.38元，基金支付费用842.04万元，个人自费费用289.1万元，自费占21.87%,患者就医满意度98.61%。

实验组儿童康复探索DRG管理按床日付费组，2022年1-9月总发生住院人次166人，人次人头比为1.55,总费用302.44万元，次均费用18219.47元，日均费用256.22元，个人自费费用63.46万元，自费占20.98%,基金支付费用135.83万元，DRG支付费用165.26万元，患者就医满意度98.76%。

结论：通过将儿童康复纳入DRG 支付方式改革规范管理，按床日付费次均费用下降7958.5元，人次人头比下降0.32，日均费用下降63.16元，平均床日下降10.86天，自费占比下降0.89%，DRG支付费医疗机构获取改革红利29.43万元，应用按床日付费，医保基金支付基金下降，患者满意度提高，医疗机构获得改革红利，彰显医疗机构-患者-医保三方得利，儿童康复按床日付费成为DRG支付方式改革有效补充，值得推广及应用。

关键词：DRG支付方式改革；探索儿童康复按床日付费；医疗机构-患者-医保得利。

引言:
总的来说,医保支付方式包含DRG（DIP）付费、按人头付费、按病种付费、按服务单元付费、按床日付费、按日间手术付费、按项目付费等付费方式进行结算，结合我国近10年医疗、医保行业发展和变化，医保基金跟不上按项目付费医疗费用增长趋势和按项目付费可能存在的医疗资源浪费，以及人民群众对美好生活的追求和高质量医疗服务的需求[1]。

目前，按照国家、省、市深化医保支付方式改革要求，我国的主路线是DRG（DIP）支付方式改革，DRG主要以划分医疗服务产出为目标（同组病例医疗服务产出的期望相同），其本质上是一套“管理工具”，只有那些诊断和治疗方式对病例的资源消耗和治疗结果影响显著的病例，才适合使用 DRG 作为风险调整工具，较适用于急性住院病例（Acute inpatients）[2]。

DRG不适用范围包含门诊病例、康复病例、需要长期住院的病例、某些诊断治疗方式相同资源消耗和治疗结果变异巨大病例（如精神类疾病），同时通过2021年的实践证明儿童康复按DRG付费也存在一定缺陷。

为了寻求老百姓满意、医疗机构得发展、医保基金安全有保障，铜仁市为有序稳定推进DRG支付方式改革工作，探索将儿童按床日付费康复纳入DRG管理，有关分析情况如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择铜仁市2022年1-9月实际医保数据，对实施DRG支付方式改革医疗机构儿童康复按照DRG支付方式管理实施按床日付费与未开展DRG支付方式改革儿童康复按项目付费病例数据开展研究和探讨，将两者均所有发生数据作实验组和对照组。

儿童康复按照DRG支付方式管理实施按床日付费总发生166住院病例，按项目付费总发生505住院病例，年龄均小于18岁康复患者，医疗保险为城乡居民医保，观察时间段均为2022年1月1日至2022年9月30日，对住院期限、诊疗过程和就医引导均无人为和政策干预，两者均符合统计学要求。

1.2 方法
1.2.1结算规定管理
（1）结算模式。

根据铜仁市CHS-DRG支付方式改革系列文件要求，分组方案版本为国家下发的CHS-DRG1.1版（医保编码2.0版）,儿童康复诊断按照ICD-10如实规范填写，系统通过抓取病案首页或医保结算清单识别后入组按床日付费[3]。

（2）儿童康复进入BW2脑性瘫痪、TU19儿童期精神发育障碍、XS19症状及体征、BX1认知功能障碍组，可以按床日付费支付。

（3）DRG分组抓取医疗机构上传医保结算清单数据。

病案首页填写儿童康复是指年龄小于“18岁”以下的任何人，并以结算时间为准。

1.2.2结算考核管理
（1）医疗机构严格控制基本医保报销比例，确保患者受益
统筹区内二级、三级（含县级三级）医疗机构康复患者月度基本医保实际补偿比不得低于上年度同期水平，每降低一个百分点扣DRG 考核2分，最高不超过10分；同时年度超过6个月报销比例不达标的下一年不纳入按床日付费，实施DRG分组付费。

（2）严把DRG月考核关，每月计算患者基本医保补偿比和人次人头比，同时核查出院病例康复有效率，确保康复质量不下滑；严禁挂床住院、分解住院，定期或不定期检查医疗机构儿童康复挂床住院，证据确凿的严格按照相关管理文件和服务协议规定处理；各经办机构要经常性回访患者的满意率，对有患者举报服务下降的要重点关注和重点检查。

1.2.3结算标准
（1）适用范围。

铜仁市合法、合规开展儿童（出院结算时年龄未满18周岁）康复治疗的各二级及以上DRG支付方式改革医疗机构。

（2）付费标准。

本结算标准是医保与医疗机构结算方式，参保人员基本医疗保险待遇不受影响。

（3）支付标准。

通过调研、历史数据测算和谈判协商，将儿童康复基本医保按140元/日与医疗机构进行结算，大病商保和医疗救助政策无调整。

1.3观察指标
对比并记录两组患者住院人次人头、发生医疗总金额、患者自费费用、基本医保统筹支付费用、DRG支付费用、DRG覆盖组、ADR覆盖、DRG组内平均费用、CMI、总权重、平均住院日、时间消耗、费用消耗、医疗事故发生率、医疗纠纷发生率和患者满意度等指标。

1.4 统计学方法
采用IBM-SPSS 26.0软件进行数据处理，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 医保相关指标
对照组:儿童康复按项目付费组，2022年1-9月总发生住院人次505人，人次人头比1.87，总床日41392天，平均住院日81.96天，总费用1321.99万元，次均费用 26177.97元，日均费用319.38元，日均基金支付203.43元，日均自费费用69.85元，基金支付费用842.04万元，基本医保实际补偿比63.69%（报销政策70%含二级医院），个人自费费用289.1万元，自费占比21.87%，患者就医满意度98.61%。

实验组:儿童康复按床日付费组2022年1-9月总发生住院人次166人，人次人头比为1.55,总床日11804天，平均住院日71.10天，总费用302.44万元，次均费用18219.47元，日均费用256.22元，基金支付费用135.83万元，个人自费费用63.46万元，自费占20.98%,DRG支付费用165.26万元，基金支付费用135.83万元，实际补偿比45%(报销政策65%三级甲等医院)，个人自费费用63.46万元，个人自费占比20.98%,DRG 支付费用165.26万元，ADRG覆盖2个组，DRG覆盖3组，入组率100%,CMI为1.73 ，MCC0组，CC1组,BW23组标准偏差218166.47，BW25组标准偏差96934.95，TU19组标准偏差1367332.64，CV值0.41。

2.2 医疗机构相关指标
对照组:药占比3%，耗占比0.07%，检查占比1.37%；主诊断选择正确率98.17%，住院康复评定率100%，康复治疗有效率98%，年技术差错率0%，同类疾病在院上转率0%，三日病案归档率91%，甲级病例498份、乙级病例7份，丙级病例0份，住院儿童康复患者死亡率0%，医疗事故发生率0%，医疗纠纷发生率0%，医疗服务投诉0.39%。

实验组:药占比11.48%，耗占比2.55%，检查占比2.8%；主诊断选择正确率100%，住院康复评定率100%，康复治疗有效率98.6%，年技术差错率0%，同类疾病在院上转率0%，三日病案归档率100%，甲级病例166份、乙级病例0份，丙级病例0份，住院儿童康复患者死亡率0%，医疗事故发生率0%，医疗纠纷发生率0%，医疗服务投诉0起。

2.3 患者相关指标
对照组:患者家属对患儿疾病知晓率100%，医保政策知晓率100%,患者就医满意度98.61%，医保政策满意度98%。

实验组:患者家属对患儿疾病知晓率100%，医保政策知晓率100%,患者就医满意率98.76%，医保政策满意率98.15%。

3 讨论
围绕儿童康复DRG管理按床日付费的可及性、普惠性、安全性和可支付性。

3.1 对照组为传统的按项目付费，管理上较为松懈，表现在次均费用高、住院时间长、平均日均费用较高、自费费用占比较高和整体患者自付用较多；实验组通过相关因素如疾病诊断、手术操作名称、产生的并发症、性别、年龄等，划分病人为不同疾病诊断相关组，且通过结合医保支付与DRG分组并对医保支付标准以此为单位进行确认，病人的化验项目、耗材、药品均在此种支付方式下均成为医疗服务成本，医院通过完成“15项编码贯标”、规范病案质控和入组、合理成本核算、完善临床路径、规范收费行为、诊疗类容合理、内部绩效管理等措施，促进整体医疗服务水平提高，逐步体现儿童康复类疾病整体日均费用下降、自费占比下降、临床医技服务得到回报、医保支付压力减轻，患者满意度高[4]。

3.2通过DRG支付方式改革规范医院内部管理，医院对整体经济管理、成本核算、预算管理、成本效应开始重视，绩效分配管理制度开始转变向好。

3.21业务管理转变，临床路径执行提升，医疗质量得到加强，服务数量、效率和能力得到加持。

3.22医生行为转变，医生在用药、检查方面得到规范管理，治疗手段、治疗技术选择和技术方案得到优化。

3.3儿童康复疾病病组简单，DRG入组率高、覆盖全，变异率低，便于规范支付管理。

3.4通过对照组和实验组的各项数据比对，实验组在综合指标上表现优越，常规指标上保持高度一致，既保障了患者的切身利益，促进了医院的发展，维护了基金的安全；通过本次真实数据体现支付方式改革制度的优越性和前瞻性。

4 结论
综上所述，针对儿童康复使用DRG入组管理按床日付费，规范了医疗机构病案首页、医保结算清单的填写和推送，规范了医疗服务临床路径的应用，规范了医疗机构主诊断和主手术操作的选择，降低了患者医疗负担、促进医疗机构发展、完善DRG支付方式改革政策制度，整体推进铜仁市支付方式改革三年行动计划，逐步实现“医、患、保”三方受益。

因此，应积极发挥儿童康复使用DRG管理按床日付费在深化医保支付改革领域的优势和可持续性，为支付方式改革在儿童康复领域开辟新的思路。

参考文献：
[1]黄晓勇,胡鑫燕,席文娟,等.DRG付费与按床日付费相结合的复合型医保支付方式探索[J].卫生经济研究,2021,38(12):3.
[2]刘芬,孟群.某市DRG支付方式改革试点实践与成效评估[J].中国卫生统计,2018,35(4):5.
[3]魏田,冯文.贵州省L市同级"同病同价"DRG支付方式改革的影响分析[J].中国医院管理,2019,39(12):4.
[4]张森琳,杨燕绥.DRG支付方式改革对医院管理的影响分析[J]. 中国医药科学,2020(017):010.。