2013年医疗工作规划

持续改进医疗质量，优化配置医疗资源，积极创建三级医院，促进医院再次腾飞------ 2013年医疗工作规划2013年，随着外科大楼的投入使用，群众就医条件将不断得到改善，在此基础上，我们将凭借创建三级医院医院的东风，进行我院的第三次创业和腾飞，持续开展“三好一满意”活动，加强医疗质量和医疗安全管理，持续医疗质量改进，加强临床重点专科建设，不断提高医疗技术水平，积极创建三级医院。

具体指标：1、完成门诊21 万人次，出院35000人次，手术6000台。

2、病床利用率95％。

（按照850张计算）3、危重病人抢救成功率≥80％。

4、病案甲级率≥90％。

5、处方合格率≥95％。

6、入院诊断与出院诊断符合率≥95％。

7、手术前后诊断符合率≥95％。

8、病理诊断符合率≥60％。

9、CT、MRI、大型X光机检查阳性率≥70％。

10、无菌手术切口甲级愈合率≥97％。

11、无菌手术切口感染率≤0.5％。

12、开展成份输血比例100％。

13、住院抗菌药物使用率≤60%，门诊百张处方抗菌药物使用率≤20%，病原微生物送检率≥30%，抗菌药物使用强度控制在40DDD以下。

14、临床路径开展50种以上，入组率达到50%以上，完成率达到70%以上。

15、减少院级医疗纠纷的发生，杜绝医疗事故。

具体措施：一、严格医疗质量控制与管理，促进医疗质量持续改进。

1、严格医疗核心制度落实。

今年我们将继续抓好首诊医师负责制的落实，严禁推诿病人，病人入院5分钟内必须开始处置病人；严格落实三级医师查房制，每周科主任必须进行一次大查房，少一次扣科主任200元，科主任每天必须查看危重病人和重大、疑难手术病人和新入院病人；严格落实会诊制度，跨科情况必须请会诊，三日内未确诊必须科室内进行讨论，一周未确诊必须提请院内大会诊。

为保证会诊质量，住院医师不得参与平诊病人的会诊；严格病例讨论制度，对死亡病人、告病危患者、疑难病例、重大疑难手术病人、术后恢复不好和住院时间较长的病人（住院时间≥15天）必须科室内进行讨论；严格落实手术、麻醉分级管理制度和手术安全核查制度，重大疑难手术及麻醉不得安排住院医师主刀或麻醉，严格落实麻醉前、手术前、手术后三方核查；严格值班和交接班制度，危重病人、重大疑难手术病人、新入院病人必须床头交接班，值班医生处理病人必须书写处置记录并晨会交班。

严格危急值报告制度，及时处理危急情况；加强围手术期病人的管理，确保手术病人安全；继续抓好科主任巡查制度、科主任夜查房制度以及其他核心制度的落实，确保医疗质量和医疗安全。

2、加强急诊急救及120的管理。

一是要加强院前急救工作，按照院前急救流程，做好病人的处置、谈话签字、下一步安排、医疗文书的书写；二是做好到院的处置，按照“先检查、先抢救、先治疗、后收费”的原则积极处置好病人，对于病情不稳定的病人，急诊室要先处理，待病情稳定后再转运到科室，防止转运途中的不安全因素发生。

三是畅通“绿色通道”，对于要进行急诊手术的病人，院前急救小组要及时通知总值班，总值班要马上通知相应手术医生、手术室安排好手术。

急诊科要加强急救知识培训，提高危重病人抢救成功率；三是规范急救流程，编印《院前急救手册》。

3、加强医技科室管理。

作为窗口和辅助科室，医技科室要做好以下几个方面的工作：一是积极改善服务态度，不得推诿或延迟服务；二是及时发报告以及向科室送达报告；三是做好危急值的登记和报告工作；四是做好报告的审核、双签和集体阅片工作，防止误诊或漏诊发生；五是加强与临床联系，积极主动为临床服务；六是积极开展新业务新技术，由单一检查模式向检查治疗模式转变。

4、加强药事管理。

药剂科要做好以下几个方面的工作：一是保证临床用药，杜绝或减少缺药和断药现象；二是积极做好处方点评工作，指导临床用药；三是继续加强合理用药和抗生素的专项整治工作，定期出版《药讯》，要重点揭示临床中不合理的用药现象。

四是药剂科主任和临床药师要经常深入临床各科室全面了解用药情况，重点是活血化瘀和抗生素的使用情况，每季度定期发布《临床各科室用药报告》，各科室要按照医院要求做好合理用药和抗生素的合理使用。

5、加强病历质量控制。

一是组织全院医生进行《病历书写基本规范》和《湖北省病历质量评分检查细则》的再培训；二是加强对运行病历的检查考核；三是每半年进行一次病例讨论、病历书写比赛和病历质量展览；四是对归档病历进行把关，今年我们将抽调专人到病案室对归档病历进行审核把关。

6、加强围手术期病人的管理，确保手术病人安全。

一是严格执行手术、麻醉分级管理制度和术前讨论制度，所有手术（急诊手术须向科主任报告）须由科主任审批；二是严格实行手术安全核查；三是疑难重大手术由麻醉科参与会诊讨论、把关，杜绝了手术安全事件；四是加强术后病人管理，科主任每天查房要重点查看前一天手术的病人，及时发现早期并发症，对术后恢复不好的病人要重点进行讨论；五是严格依法执业，严禁跨科手术，积极消除安全隐患；六是建立非计划再次手术报告制度，对非计划再次手术科室要积极查找原因。

7、加强临床路径工作。

自2009年下半年以来，我院已经开展了26种临床路径病种，通过这几年的试点，我们积累了一些经验，但也存在很多问题。

今年，临床路径工作将作为医疗工作的重点，主要从以下几个方面做起：一是对卫生部近几年所有颁布的临床路径病种进行梳理，组织召开临床路径管理委员会成员会议，重新讨论确定适合我院实际情况，并能顺利开展的的病种50-60个；二是组织我院各科室专家对相关科室病种进行分析、整理，制定临床路径医师版和护理版表单；三是科室临床路径实施小组每季度要定期组织学习临床路径的有关文件，讨论科室在实施临床路径过程中存在的问题和解决办法，做好记录，每月定期上报临床路径开展情况；四是医院临床路径评价指导小组每半年召开一次临床路径专题工作会议，解决医院各科室在临床路径工作中存在的共性问题，以及讨论开发新病种；五是加强对临床路径的考核，每月定期发布《临床路径考核通报》。

8、继续加强医疗质量控制与考核。

今年，我们医疗质量控制的重点仍然是医疗核心制度的落实、病历质量、临床路径、抗生素合理应用上，并加强考核。

考核情况每月一通报，并与科室绩效挂钩。

9、在新外科大楼投入使用后，积极推行电子病历。

二、加强医疗安全管理，促进医院良性运行。

1、组织对全院医生进行《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《医疗事故及纠纷处置预案》等医疗安全知识的培训，提高临床医生解决突发医疗事件的能力；组织学习卫生法律法规和医疗安全知识培训，做好医疗差错事故及纠纷的防范。

2、每季度对发生的医疗纠纷进行鉴定，明确责任，处理到人，绝不姑息。

3、各科室要做好医疗纠纷的讨论，查找问题，积极整改。

4、各科室要积极查找科室内部的不安全因素及医疗隐患，重点防范危急重病人、重大疑难手术病人、有纠纷苗头的病人、治疗效果不好的病人、住院时间长的病人和花费较多的病人，对进行介入治疗和新开展的医疗技术，要严格医疗原则，严把适应症。

对住院病人要规范医技检查，加强医患沟通和知情同意，认真落实好谈话、签字制度，注重治疗的时效性，积极消除一切不安全因素。

5、坚持依法执业，积极做到专病专治，积极防范不安全因素。

在强调专病专治的基础上，对于明显收治非本专业疾病的科室，一经发现，将没收其业务收入，并对当事科室主任、护士长和门诊医生进行处罚。

6、为减轻医疗纠纷对医院的不利影响，医院鼓励医疗纠纷在科室内部消化解决。

科室在解决纠纷的时候，经济生的损失报医院批准，并由医院与患者签订协议书，科室解决完后，经济补偿款的60%由科室毛收入中扣除，40%由医院承担（属明显责任原因由科室全额承担），财务科在接到医务科扣款通知后方可在科室当月的业务收入中扣除，对此，财务科要严格执行，不得擅自减扣科室收入。

对于科室解决的医疗纠纷，医院对相关责任人不做处理，不作为医疗安全考核扣分，但是，科室要组织讨论，讨论结果报医务科。

7、独立设置医患沟通办公室，职责为医疗投诉和医疗纠纷的调查、处理。

三、以外科大楼启用为契机，合理调配医疗资源，促进医院三次创业。

将内分泌、风湿病、肾病和血液透析室合并成立独立病区；将妇产科分为产科、妇科两个病区或者成立妇产科一区、二区两个独立病区；骨科、心血管内科、神经内科、普科扩展为两个病区；儿科扩大为两个病区，设置为儿科普通病房、新生儿病房和重症监护病房；口腔科、眼科、耳鼻喉科、中医康复科、皮肤美容科、消化内科独立设置病区；建立麻醉复苏室和医院中心ICU。

新病区设置后，医护人员由医院和科室共同商讨配备。

考虑到在科室设置和人员调配过程中的诸多问题，科室要配合和服从医院发展大局。

四、依托三级医院创建和创建襄阳市临床重点专科，促进医院各科室、各专业的共同发展，提升医院综合实力。

一是对于已经评审为襄阳市重点专科的呼吸内科、胸外科、神经外科、医学影像科、放射科，和即将评审的心血管内科、神经内科、普外科、骨科、妇产科、麻醉科，医院要加大设备投入，每年投入30万以上用于人才培养和小设备购置，重大设备经医院讨论后优先购置；二是其他临床科室要依照三级医院创建要求和襄阳市临床重点专科建设标准，早作准备、早购设备、提前完成相关必备技术项目，准备迎接下一轮的市级临床重点专科创建；三是在继续大力开展现有诊疗技术的前提下，大力引进新设备，积极开展符合我院实际的、能形成规模化产业的适宜诊疗新技术：肿瘤科购置直线加速器要尽快投入使用，神经外科购置康复治疗设备以及开展动脉瘤夹闭术，泌尿外科购置尿动力检查设备，扩大尿路手术的适应症，普外科购置胆道镜等。

四是要加快人才引进和人才培养，大胆使用专业技术人才，把合适的人放到合适的岗位上，促进个人、科室和医院的共同发展和进步。

五、加强人才培养，提高专业队伍素质，满足临床工作需要。

1、继续做好住院医师的规范化培训，每季度考核一次，定期通报考核情况，对连续三次考核不合格者实行末位淘汰。

2、按照上级主管部门的要求，做好医师定期考核工作。

3、随着外科大楼的投入使用，我院临床医生将不能满足需要，我们要积极招聘、引进专业技术人才。

4、医务科要制定年度培训计划，主要培训法律法规、核心制度、医疗安全知识、病历书写规范、临床路径、癌疼的规范化治疗、心脑血管急诊、急腹症、失血性休克等内容。

安排医技科室主任下临床宣讲医技科室开展的业务和新设备、新技术的应用。

5、为加快人才速成，满足我院临床工作的迫切需要，根据科室工作需要和用人计划，对新近人员定科室后进行有目的的轮转，轮转按照医院《年轻医生轮转计划》执行。

六、加强我院信息化建设，满足我院卫生统计、病案管理、电子病历的需要。

我院的信息统计软件为九十年代购置安装的，已经严重落后于医院业务的发展，不能为院领导提供真实、详尽的医疗信息，而且严重影响了我院医疗信息的上报工作，今年，我们将借助外科大楼的投入使用和电子病历的推行，对卫生统计病案管理软件进行更新、升级、换代，以满足医院信息工作的需要。