变异型心绞痛发作时心电图酷似de Winter ST-T改变1例
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１９９３年 Ｍａｄｉａｓ［１］首次提出巨 Ｒ 波型 ＳＴ 段抬 高。巨Ｒ波提示较大冠状动脉急性闭塞或痉挛，引起 大面积急性缺血早期的心肌损伤及损伤阻滞。其机
制为缺血致心肌缺氧，使心肌细胞无氧代谢增加，堆
积的酸性代谢产物使细胞膜功能受损，受损的细胞膜
对 Ｋ＋ 的通透性增加，使细胞内 Ｋ＋ 外流，细胞内、外 Ｋ＋ 浓度比值下降，静息膜电位减小，０相除极 Ｎａ＋ 通 道开放速度和幅度减小，传导减慢［２］，但进一步缺血
因此，我 们 根 据 图 １ 下 壁 导 联 或 者 胸 前 导 联 ＳＴＴ的分析将罪犯血管分别指向了 ＲＣＡ（ＬＣＸ 待 排）与 ＬＡＤ，但是结合１２导联心电图整体 ＳＴＴ 改 变的特点（即缺血损伤区的导联ＳＴ 段明显抬高，背 离损伤区的导联ＳＴ 段压低），Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ导联呈巨 Ｒ波提示 缺 血 损 伤 区 在 下 壁，则 背 离 损 伤 区 （Ⅰ、 ａＶＬ导联）ＳＴ 段压低；同理 Ｖ１～Ｖ５导联 ＳＴ 段压 低且程度与Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ 导联 ＳＴ 段抬高程度相当， 推测后壁发生透壁性缺血。另外，Ｌ 导联诸多 ＳＴ 段特征 都 提 示 下 壁 及 后 壁 心 肌 发 生 透 壁 性 缺 血。
我们推测此次“胸闷、心悸”的犯罪血管为 ＲＣＡ。造 影显示 ＬＡＤ、ＬＣＸ、ＲＣＡ 及 ＬＭ 均 有 不 同 程 度 病 变，且呈 ＲＣＡ 优势型，ＲＣＡ 病变位置以下的血管分 布与心电图缺血区域相符。
在临床工作中，应根据ＰＱＲＳＴ 改变的机制及 动态变化对同步心电图各导联整体综合分析，为诊
治提供更精准的依据。
会导致心肌失去传导能力，或缺５ 导联Ｊ点下移，ＳＴ 段 呈 上 斜 型 压 低 ６～１４ｍｍ，并与直立、对称的 Ｔ 波相延续，这种改 变与ｄｅＷｉｎｔｅｒＳＴＴ 相似。ｄｅ ＷｉｎｔｅｒＳＴＴ 的心 电图特征是 Ｖ１～Ｖ６导联Ｊ点下移，ＳＴ 段呈上斜型
图１ 患者胸闷发作时心电图
图２ 患者症状缓解时心电图
作者单位：４０００３７ 重庆，陆军军医大学第二附属医院内分泌科 通信作者：李高森，Ｅｍａｉｌ：３４９３４６３１１＠ｑｑ．ｃｏｍ
国际心血管病杂志２０１９年５月第４６卷第３期 ＩｎｔＪＣａｒｄｉｏｖａｓｃＤｉｓ，Ｍａｙ２０１９，Ｖｏｌ．４６，Ｎｏ３
参 考 文 献
［１］ ＭａｄｉａｓＪＥ．Ｔｈｅ＂ｇｉａｎｔＲ ｗａｖｅｓ＂ＥＣＧｐａｔｔｅｒｎｏｆｈｙｐｅｒａｃｕｔｅ ｐｈａｓｅ ｏｆ ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ． Ａ ｃａｓｅ ｒｅｐｏｅｒｔ ［Ｊ］． Ｅｌｅｃｔｒｏｃａｒｄｉｏｌ，１９９３，２６（１）：７７８２．
［２］ 王红 宇．巨 Ｒ 波 综 合 征 ［Ｊ］．临 床 心 电 学 杂 志，２０１７，２６ （１）：７．
窦性心动过缓；ＳＴＴ显著改变（见图１）。１５ｍｉｎ后患
者诉症状缓解，予复查心电图示窦性心律，ＳＴＴ改 变（见图 ２）。于 次 日 行 冠 状 动 脉 造 影，见 左 主 干 （ＬＭ）末段狭窄约５０％，左前降支（ＬＡＤ）开口狭窄 约４０％，近 中 段 弥 漫 性 斑 块、重 度 钙 化 并 狭 窄 约 ５０％～８５％；回 旋 支 （ＬＣＸ）近 段 斑 块 并 狭 窄 约 ５０％，远段弥漫性斑块、钙化并狭窄约６０％～８０％； 右冠状动脉（ＲＣＡ）全程弥漫性钙化影，近中段局限 性狭窄约 ４０％，远段近“后三叉”处局限性狭窄约 ８５％（见图３）。患者择期行经皮冠状动脉腔内血管 成形术（ＰＴＣＡ）、支架置入术后，好转出院。
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国际心血管病杂志２０１９年５月第４６卷第３期 ＩｎｔＪＣａｒｄｉｏｖａｓｃＤｉｓ，Ｍａｙ２０１９，Ｖｏｌ．４６，Ｎｏ３
变异型心绞痛发作时心电图酷似 ｄｅ ＷｉｎｔｅｒＳＴＴ 改变１例
何蓉 李高森
ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３６５８３．２０１９．０３．０１５
１ 病例简介 患者男性，７１岁，以“胸闷、心悸”入院，查体未见明
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图３ 冠状动脉造影
图１为患者胸闷、心悸发作时的心电图，诊断为 窦性心动过缓，ＳＴＴ显著改变。特点为 Ｐ波规律出 现，ＰＲ间期固定，Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ导联 Ｒ 波较图２增高， ＳＴ段呈下斜型抬高，ＳＴＴ 几乎完全与 Ｒ 波降支融 合成一斜线，类似“巨 Ｒ波”，Ⅱ导联 Ｒ波降支可见一 小切 迹，Ⅱ导 联 ＳＴ 抬 高 １６ ｍｍ，Ⅲ导 联 ＳＴ 抬 高 １８ｍｍ；Ｖ１～Ｖ５导联ｒ波递增，Ｓ波递减，Ｊ点下移， ＳＴ 段呈上斜型压低 ６～１４ｍｍ，并与直立、对称的 Ｔ 波相延续；Ｖ６导联 ＳＴ 段水平抬高２．５ｍｍ，Ｔ 波倒 置；Ⅰ、ａＶＬ、ａＶＲ 呈上斜型分别压低１．５ｍｍ、９ｍｍ、 ５．５ｍｍ，Ｔ波直立。１５ｍｉｎ后复查心电图特点为Ⅱ、 Ⅲ、ａＶＦ 导 联 Ｒ 波 较 前 降 低，ＳＴ 水 平 抬 高 ０．５～ １ｍｍ，Ｔ波浅倒置，其余导联未见特殊改变。 ２ 讨论
显异常。既往高血压病史９年。入院后行心电图，各 项常规实验室指标均未见明显异常。超声心动图示：
（１）心脏各腔室大小正常，主动脉升部增宽；（２）室间隔 增厚；（３）主动脉瓣增厚并钙化，轻度狭窄；（４）左室舒张 功能减退。诊断为高血压３级（极高危）、冠状动脉粥 样硬化性心脏病。患者入院第２天上午突发胸闷、心 悸，予硝酸甘油含化服，卧床休息，并急查心电图显示
［３］ 罗东雷，郭靖涛，刘波，等．经皮冠状动脉介入治疗后再发心 绞痛呈巨 Ｒ波综合征１例［Ｊ］．临床心血管病杂志，２０１７，３３ （２）：１９１１９２．
［４］ 刘元生．ｄｅＷｉｎｔｅｒ征 ［Ｊ］．临 床 心 电 学 杂 志，２０１７，２６（１）： １２．
压低≥１ ｍｍ，并与直立高尖对称的 Ｔ 波相延 续； ＱＲＳ波群宽度正常或轻度增宽；某些患者可见胸前 导联的 Ｒ 波递增不良；绝大多数患者ａＶＲ 导联 ＳＴ 段抬高 １～２ｍｍ；这种心电图改变不发展为 ＳＴ 段 抬高，而是 维 持 到 冠 脉 介 入 治 疗 后；且 常 见 于 年 轻 男性 患 者［４］。 提 示 ＬＡＤ 近 段 急 性 闭 塞 或 次 全 闭塞。
制为缺血致心肌缺氧，使心肌细胞无氧代谢增加，堆
积的酸性代谢产物使细胞膜功能受损，受损的细胞膜
对 Ｋ＋ 的通透性增加，使细胞内 Ｋ＋ 外流，细胞内、外 Ｋ＋ 浓度比值下降，静息膜电位减小，０相除极 Ｎａ＋ 通 道开放速度和幅度减小，传导减慢［２］，但进一步缺血
因此，我 们 根 据 图 １ 下 壁 导 联 或 者 胸 前 导 联 ＳＴＴ的分析将罪犯血管分别指向了 ＲＣＡ（ＬＣＸ 待 排）与 ＬＡＤ，但是结合１２导联心电图整体 ＳＴＴ 改 变的特点（即缺血损伤区的导联ＳＴ 段明显抬高，背 离损伤区的导联ＳＴ 段压低），Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ导联呈巨 Ｒ波提示 缺 血 损 伤 区 在 下 壁，则 背 离 损 伤 区 （Ⅰ、 ａＶＬ导联）ＳＴ 段压低；同理 Ｖ１～Ｖ５导联 ＳＴ 段压 低且程度与Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ 导联 ＳＴ 段抬高程度相当， 推测后壁发生透壁性缺血。另外，Ｌ 导联诸多 ＳＴ 段特征 都 提 示 下 壁 及 后 壁 心 肌 发 生 透 壁 性 缺 血。
我们推测此次“胸闷、心悸”的犯罪血管为 ＲＣＡ。造 影显示 ＬＡＤ、ＬＣＸ、ＲＣＡ 及 ＬＭ 均 有 不 同 程 度 病 变，且呈 ＲＣＡ 优势型，ＲＣＡ 病变位置以下的血管分 布与心电图缺血区域相符。
在临床工作中，应根据ＰＱＲＳＴ 改变的机制及 动态变化对同步心电图各导联整体综合分析，为诊
治提供更精准的依据。
会导致心肌失去传导能力，或缺５ 导联Ｊ点下移，ＳＴ 段 呈 上 斜 型 压 低 ６～１４ｍｍ，并与直立、对称的 Ｔ 波相延续，这种改 变与ｄｅＷｉｎｔｅｒＳＴＴ 相似。ｄｅ ＷｉｎｔｅｒＳＴＴ 的心 电图特征是 Ｖ１～Ｖ６导联Ｊ点下移，ＳＴ 段呈上斜型
图１ 患者胸闷发作时心电图
图２ 患者症状缓解时心电图
作者单位：４０００３７ 重庆，陆军军医大学第二附属医院内分泌科 通信作者：李高森，Ｅｍａｉｌ：３４９３４６３１１＠ｑｑ．ｃｏｍ
国际心血管病杂志２０１９年５月第４６卷第３期 ＩｎｔＪＣａｒｄｉｏｖａｓｃＤｉｓ，Ｍａｙ２０１９，Ｖｏｌ．４６，Ｎｏ３
参 考 文 献
［１］ ＭａｄｉａｓＪＥ．Ｔｈｅ＂ｇｉａｎｔＲ ｗａｖｅｓ＂ＥＣＧｐａｔｔｅｒｎｏｆｈｙｐｅｒａｃｕｔｅ ｐｈａｓｅ ｏｆ ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ． Ａ ｃａｓｅ ｒｅｐｏｅｒｔ ［Ｊ］． Ｅｌｅｃｔｒｏｃａｒｄｉｏｌ，１９９３，２６（１）：７７８２．
［２］ 王红 宇．巨 Ｒ 波 综 合 征 ［Ｊ］．临 床 心 电 学 杂 志，２０１７，２６ （１）：７．
窦性心动过缓；ＳＴＴ显著改变（见图１）。１５ｍｉｎ后患
者诉症状缓解，予复查心电图示窦性心律，ＳＴＴ改 变（见图 ２）。于 次 日 行 冠 状 动 脉 造 影，见 左 主 干 （ＬＭ）末段狭窄约５０％，左前降支（ＬＡＤ）开口狭窄 约４０％，近 中 段 弥 漫 性 斑 块、重 度 钙 化 并 狭 窄 约 ５０％～８５％；回 旋 支 （ＬＣＸ）近 段 斑 块 并 狭 窄 约 ５０％，远段弥漫性斑块、钙化并狭窄约６０％～８０％； 右冠状动脉（ＲＣＡ）全程弥漫性钙化影，近中段局限 性狭窄约 ４０％，远段近“后三叉”处局限性狭窄约 ８５％（见图３）。患者择期行经皮冠状动脉腔内血管 成形术（ＰＴＣＡ）、支架置入术后，好转出院。
·１８８·
国际心血管病杂志２０１９年５月第４６卷第３期 ＩｎｔＪＣａｒｄｉｏｖａｓｃＤｉｓ，Ｍａｙ２０１９，Ｖｏｌ．４６，Ｎｏ３
变异型心绞痛发作时心电图酷似 ｄｅ ＷｉｎｔｅｒＳＴＴ 改变１例
何蓉 李高森
ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３６５８３．２０１９．０３．０１５
１ 病例简介 患者男性，７１岁，以“胸闷、心悸”入院，查体未见明
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图３ 冠状动脉造影
图１为患者胸闷、心悸发作时的心电图，诊断为 窦性心动过缓，ＳＴＴ显著改变。特点为 Ｐ波规律出 现，ＰＲ间期固定，Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ导联 Ｒ 波较图２增高， ＳＴ段呈下斜型抬高，ＳＴＴ 几乎完全与 Ｒ 波降支融 合成一斜线，类似“巨 Ｒ波”，Ⅱ导联 Ｒ波降支可见一 小切 迹，Ⅱ导 联 ＳＴ 抬 高 １６ ｍｍ，Ⅲ导 联 ＳＴ 抬 高 １８ｍｍ；Ｖ１～Ｖ５导联ｒ波递增，Ｓ波递减，Ｊ点下移， ＳＴ 段呈上斜型压低 ６～１４ｍｍ，并与直立、对称的 Ｔ 波相延续；Ｖ６导联 ＳＴ 段水平抬高２．５ｍｍ，Ｔ 波倒 置；Ⅰ、ａＶＬ、ａＶＲ 呈上斜型分别压低１．５ｍｍ、９ｍｍ、 ５．５ｍｍ，Ｔ波直立。１５ｍｉｎ后复查心电图特点为Ⅱ、 Ⅲ、ａＶＦ 导 联 Ｒ 波 较 前 降 低，ＳＴ 水 平 抬 高 ０．５～ １ｍｍ，Ｔ波浅倒置，其余导联未见特殊改变。 ２ 讨论
显异常。既往高血压病史９年。入院后行心电图，各 项常规实验室指标均未见明显异常。超声心动图示：
（１）心脏各腔室大小正常，主动脉升部增宽；（２）室间隔 增厚；（３）主动脉瓣增厚并钙化，轻度狭窄；（４）左室舒张 功能减退。诊断为高血压３级（极高危）、冠状动脉粥 样硬化性心脏病。患者入院第２天上午突发胸闷、心 悸，予硝酸甘油含化服，卧床休息，并急查心电图显示
［３］ 罗东雷，郭靖涛，刘波，等．经皮冠状动脉介入治疗后再发心 绞痛呈巨 Ｒ波综合征１例［Ｊ］．临床心血管病杂志，２０１７，３３ （２）：１９１１９２．
［４］ 刘元生．ｄｅＷｉｎｔｅｒ征 ［Ｊ］．临 床 心 电 学 杂 志，２０１７，２６（１）： １２．
压低≥１ ｍｍ，并与直立高尖对称的 Ｔ 波相延 续； ＱＲＳ波群宽度正常或轻度增宽；某些患者可见胸前 导联的 Ｒ 波递增不良；绝大多数患者ａＶＲ 导联 ＳＴ 段抬高 １～２ｍｍ；这种心电图改变不发展为 ＳＴ 段 抬高，而是 维 持 到 冠 脉 介 入 治 疗 后；且 常 见 于 年 轻 男性 患 者［４］。 提 示 ＬＡＤ 近 段 急 性 闭 塞 或 次 全 闭塞。