基层住户调查问卷模板范文

一、调查背景
随着城市化进程的加快，基层住户的生活环境、生活质量和居住需求发生了显著变化。

为了更好地了解基层住户的生活状况，提高基层治理水平，特制定此调查问卷。

二、调查目的
1. 了解基层住户的基本情况；
2. 分析基层住户的生活需求；
3. 评估基层住户对社区服务的满意度；
4. 为基层治理提供决策依据。

三、调查对象
本调查面向居住在基层社区的住户，包括城市居民和农村居民。

四、调查内容
1. 基本信息调查
（1）姓名：（2）性别：（3）年龄：（4）民族：（5）婚姻状况：（6）文化程度：（7）职业：（8）家庭月收入：（9）居住时间：（10）居住环境：
2. 生活需求调查
（1）对社区公共服务的需求：（如医疗、教育、养老、就业等）
（2）对社区文化活动的需求：（如文体活动、社区教育、文化活动等）
（3）对社区安全的需求：（如治安、消防、食品安全等）
（4）对社区环境的需求：（如绿化、卫生、噪音等）
3. 社区服务满意度调查
（1）对社区服务的总体满意度：（非常满意、满意、一般、不满意、非常不满意）
（2）对社区工作人员的服务态度满意度：（非常满意、满意、一般、不满意、非
常不满意）
（3）对社区活动组织满意度：（非常满意、满意、一般、不满意、非常不满意）
（4）对社区环境满意度：（非常满意、满意、一般、不满意、非常不满意）
4. 居住环境满意度调查
（1）对居住区周边环境的满意度：（非常满意、满意、一般、不满意、非常不满意）
（2）对居住区绿化环境的满意度：（非常满意、满意、一般、不满意、非常不满意）
（3）对居住区卫生环境的满意度：（非常满意、满意、一般、不满意、非常不满意）
5. 对基层治理的建议
五、调查方法
采用现场问卷调查的方式，由调查员向住户发放问卷，住户填写完毕后由调查员收回。

六、调查时间
本调查问卷于XX年XX月XX日开始，为期一个月。

七、注意事项
1. 住户在填写问卷时，请确保信息真实、准确；
2. 住户在填写问卷时，如有疑问，请向调查员咨询；
3. 住户在填写问卷时，请勿透露个人隐私。

感谢您参与本次调查，您的宝贵意见将有助于我们更好地服务社区居民，共同营造和谐、美好的基层社区环境。

---
【以下为问卷填写部分，供参考】
一、基本信息调查
1. 姓名：（）
2. 性别：（）
3. 年龄：（）
4. 民族：（）
5. 婚姻状况：（）
6. 文化程度：（）
7. 职业：（）
8. 家庭月收入：（）
9. 居住时间：（）
10. 居住环境：（）
二、生活需求调查
1. 对社区公共服务的需求：（）
2. 对社区文化活动的需求：（）
3. 对社区安全的需求：（）
4. 对社区环境的需求：（）
三、社区服务满意度调查
1. 对社区服务的总体满意度：（）
2. 对社区工作人员的服务态度满意度：（）
3. 对社区活动组织满意度：（）
4. 对社区环境满意度：（）
四、居住环境满意度调查
1. 对居住区周边环境的满意度：（）
2. 对居住区绿化环境的满意度：（）
3. 对居住区卫生环境的满意度：（）
五、对基层治理的建议：（）
感谢您的参与！。