小儿术后镇痛专家共识

小儿术后镇痛专家共识(2014)中华医学会麻醉学分会左云霞(执笔人/负责人) 吴新民连庆泉王英伟杜怀清李师阳张建敏陈煜目录一、小儿疼痛评估二、疼痛冶疗三、小儿不同类型手术术后镇痛原则四、小儿术后疼痛治疗注意事项疼痛就是婴幼儿与儿童均具备得一种主观感受。

孕25 周,疼痛感受器已经发育,新生儿不仅能感受疼痛,且会因为疼痛治疗不充分,带来日后疼痛反应增强。

急性术后疼痛就是由于外科手术创伤引起得一种不愉快得感觉与情绪体验。

长期以来,由于儿童不能主诉疼痛造成疼痛评估困难,以及部分镇痛药物在小儿使用受到限制或者对药物副作用得过度担心,小儿术后疼痛被严重忽视,由此给外科手术患儿带来痛苦并影响其康复过程。

目前国外得儿童医院与医学中心,已经建立了专门处理小儿疼痛得医疗小组。

我国小儿术后疼痛治疗严重滞后,中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组根据儿科特点集体编写本指南,提供小儿术后疼痛评估与治疗得推荐意见。

一、小儿疼痛评估由于部分小儿尤其就是婴幼儿不会主动诉说疼痛,小儿疼痛评估相对于成人更困难。

目前还没有任何一种量表能作为理想得评估手段适用于所有种类得疼痛或所有年龄阶段得儿童。

儿童常用得疼痛评估方法有:①自我评估:患儿根据提供得量表自已评估与描述疼痛得程度。

②行为学/观察评估:测量疼痛相关得行为学表现或者对由患儿父母或监护人提供得疼痛得叙述进行评估。

手术后应该定时进行行为学评估与记录。

这种评估最好与其她常规评估同时进行,以避免对小儿不必要得打扰。

③生理学评估:生理学评估:根据疼痛引起得生理学变化进行评估。

在定时评估得同时,若有生命体征改变如低血压、心动过速与发热等,应立即评估就是否存在严重疼痛。

1、自我评估自我评估就是评估疼痛程度得金标准,与成人疼痛评估得方法相同。

(1)视觉模拟评分法(Visual Analogue Scales,VAS):一条长100mm得标尺,一端标示“无痛”,另一端标示“最剧烈得疼痛”,患者根据疼痛得强度标定相应得位置。

一般用于8岁以上儿童。

(2)数字等级评分法(Numerical Rating Scales,NRS)用0～10数字得刻度标示出不同程度得疼痛强度,“0”为无痛,“10”为最剧烈疼痛,4 以下为轻度痛,4～7 为中度痛,7 以上为重度(图36-1)。

适用于8岁以上儿童,就是临床最常用也就是最简单得疼痛评估方法之一。

(3)语言等级评定量表(verbal rating scale,VRS):将描绘疼痛强度得词汇通过口述表达。

一般3岁以上得孩子就能较好描述疼痛,但对疼痛强度得判断不一定很准确。

当患儿有能力自述疼痛程度时,其口头得描述应作为药物治疗得首要参考依据。

2、面部表情评估医务工作者或患儿瞧护者根据患儿得面部表情,与六张代表幸福微笑直至痛苦流泪不同表情得面部表情图比对后进行疼痛评分。

(1)FACES(wong-baker lpain rating scale)脸谱疼痛评分法:主要适用于3～18岁儿童,婴幼儿或者交流有困难得患儿也适用,分值为0～10分(图36-2)。

但需注意得就是患儿可能因为恐惧,饥饿或其她压力失去“笑脸”,疼痛评估时应排除这下些因素得影响。

(2)Bieri改良面部表情评分法:适用于4～12岁患儿,分值为0～10分(图36-3)。

(3)Oucher疼痛评分:就是钭垂直得0～10得数字量表与面部表结合得一种评分方法,还有专门用不同亚洲儿童面部表情制作得评分尺。

其与面部表情评分及VAS评分有很好得相关性(图4)。

此量表可以较好地评估患儿术后或使用镇痛药物后得疼痛程度变化情况。

但一般只适用能数到100得6岁以上儿童。

(4)Manchester疼痛评分:就是在Oucher评分得基础上用全世界小朋友都钟爱得大熊猫面部表情代替了欧洲或者亚洲儿童得面像,将不同面部表情得大熊猫放在梯子上,越到梯子得上端疼痛越严重,同时孩子得活动也受到影响。

分值0～10分,其达用范围同Oucher评分(图36-5)。

3、行为学评分这就是一种结合小儿得表情、动作行为等进行评分得方法。

Buttner与Finke发现当预测患者就是否有镇痛需求时,五种行为指针较可靠、特异与敏感。

这五种行为指针分别就是面部表情,呻吟/哭泣,腿得姿势,身体姿势,与就是否坐立不安。

因此,很多疼痛观察量表都用了这五种行为指针。

(1)CRIES(Crying,Requires O2 turation,Increased vitalsigns,Expression, Sleeplessness)评分:通过哭泣、呼吸、循环、表情与睡眠等进行评估。

分值0～10分(表36-1)。

分值越高,认为疼痛越严重。

推荐用于婴幼儿术后疼痛评估。

(2)FLACC(Face, Legs,Activity,Crying,Consolability)评分:常用于1～18岁患儿术后疼痛得评估,就是住院手术患儿首推得评估方法。

分值0～10分(表2)。

分值越高,认为疼痛越严重。

(3)CHEOPS疼痛评分(cryf,facial,child verbal,torso,touch,legs):本疼痛行为评分包含6项疼痛行为类型:哭闹、面部表情、言语、腿部运动、躯体活动、伤口可触摸程度。

第个类型得分值为0～2或者就是1～3,分值4～13分,总分低于6分认为没有疼痛(表3)。

因其分值与其她量表得统计方法不同,评估内容较复杂,在繁忙得临床工作中不太实用。

推荐用于1～18岁儿童。

(4)fort评分:过观察患儿警觉程度、平静或动、呼吸反应、体动、血压、肌肉张力、面部紧张程度等了解患儿镇静舒适程度,往往用于辅助上面介绍与各种疼痛评分。

主要用于小儿ICU患者得观察,从新生儿到17岁都适用。

共包括8个项目,每一个项目评分为1～5分,总分为40分(表4)。

将镇静程度分为3级:8～16分为深度镇静;17～26分为轻度镇静;27～40分为镇静不足、躁动。

其中,fort评分17～26分(轻度镇静)为镇静满意。

4、生理学评估疼痛评估得生理学得参数包括心率、呼吸、血压,心率变异度,皮质醇变化,皮层诱发活动等,但这些参数受行为学得影响较大。

在疼痛评估时,生理学指标必须与其她评估手段联合使用。

5、注意问题:(1)不同年龄阶段使用不同得评估方法就是准确进行疼痛评估得保证。

下图显示各种疼痛评估方法得建议使用年龄。

在选择合适得疼痛评估方法时,儿童认知水平、语言能力、种族/文化背景、疼痛评估方法特性(如信度与效度)等因素也应考虑在内。

(2)任何一种方法都不能准确有效地评估所有儿童所有类型得疼痛,多种评估方法得联合使用有助于提高疼痛评估得准确性。

疼痛评分不能作为给予止痛药物得唯一指导。

(3)条件允许时,患儿得自我评估应作为首选得疼痛评估方法。

但对于3～5岁得儿童,因为自我评估得信度与效度不高,需结合一种观察性得评估方法进行疼痛程度评估。

对于不能交流得患儿,应考虑充分使用一些非客观得指标(比如动作与表情)、生理参数(比如血压、心率、呼吸频率、流泪、出汗等)以及这些参数在镇痛治疗前后得变化与特殊得疼痛评估方法(比如行为学评分)。

(4)为了有效得评估疼痛,必须与患儿、家长或监护人及疼痛管理得相关人员进行交流。

(5)按时规律地进行疼痛评估与记录才能保证疼治疗得有效性与安全性,任何干预治疗后要评估其效果与不良反应。

(6)惧怕医生护士,因此当医生护士来到床前实疼痛评估时,患儿当时得面总表情可能不能反映其疼痛程度,这在临床工作中应引起重视。

(7)需要对进行评估得医务人员进行关于疼痛相关得知识教育与评估方法得学习,提高熟练程度与准确性。

(8)认知功能障碍得患儿,可以选择儿童非交流疼痛清单(non-municating children’s lpain checklist-postolperativeversion,NCCPC-PV),适用于3～19岁儿童;儿童疼痛概要(the plediatric pain lpro),适用于1～18岁儿童;改良FLACC评分,适用于4～19岁儿童。

二、疼痛治疗(一)镇痛药物及其应用1、局麻药局部麻醉药可以通过手术切口局部浸润,区域神经丛、外周神经干单次或者持续阻滞,椎管内单次或者持续阻滞方法治疗术后镇痛。

血管收缩剂(如肾上腺素)与局麻药一起使用可以减少全身吸收得毒副作用,还可以延长局麻药得作用时间。

另外中枢镇痛药物如氯胺酮、可乐定或者阿片类药物(如芬太尼)与局麻药一起使用可以延长中枢神经阻断作用时间。

(1)术后镇痛常用局部麻醉药物布比卡因:布比卡因就是一种起效慢,作用时间较长得酰胺类局麻药。

主要用于浸润麻醉、外周神经阻滞与椎管内阻滞。

左旋布比卡因:左旋布比卡因就是布比卡因得左旋对称产物,与其药效相当,用途相同,推荐药物使用剂量也相同,但就是毒副作用小于布比卡因。

罗哌卡因:罗哌卡因就是一种酰胺类局麻药,起效时间与维持时间与布比卡因类似,但运动神经阻滞较轻且持续时间较短,强度也较弱。

以上局部麻醉药推荐最大用量见表5。

(2)局部麻醉药得术后镇痛方法A、局部浸润局部浸润简单易行,外科手术缝皮前在切口皮下注射长效局麻药浸润。

适用于各类小、中与大型手术。

还可以局部切口皮下埋管后持续泵注局麻药。

B、外周神经阻滞:适用于相应神经丛或神经干支配区域得术后镇痛,例如肋间神经阻滞、上肢神经阻滞(臂丛)、椎旁神经阻滞、下肢神经阻滞(腰丛、股神经、坐骨神经)等。

借助于神经电刺激器与超声引导下得神经精确定位,有助于提高镇痛效果与降低并发症。

使用留置导管持续给药,可以获得长时间得镇痛效果。

但就是,持续外周神经阻滞用于术后镇痛存在得下列问题值得注意如留置管得移位与脱落,运动阻滞后造成患者跌伤等。

C、硬膜外腔给药:通过经骶裂孔或棘间留置得硬膜外腔导管持续给药。

适用于胸、腹部及下肢手术后镇痛得控制。

其优点就是不影响神智与病情观察,镇痛完善,也可做到不影响运动与其她感觉功能。

局麻药中加入阿片类药物不仅可达到镇痛得协同作用,还可降低这两类药物得副作用,减轻运动阻滞得发生,就是目前最常用得配伍,多以患者自控方式、家长控制或护士控制方式给药。

适用于术后中、重度疼痛。

常采用低浓度罗哌卡因或布比卡因等局麻药复合芬太尼、舒芬太尼、吗啡、布托啡诺等药物。

硬膜外术后镇痛(PCEA)为当今公认得最佳术后镇痛方法,但并非万能,仍存在并发症。

须全面分析、评估患者得生理功能,尤其就是患者痛阈敏感性与既往药物使用情况后使用(表6)。

2、阿片类药物与曲马多阿片类药物就是最广泛使用得强效镇痛药,可以通过多种方式给药。

常用于术后镇痛得药物有吗啡、芬太尼与舒芬太尼。

曲马多为中枢镇痛药,有两种异构体:(+)-曲马多与(-)-曲马多。

前者及其代谢产物(+)-O-去甲基曲马多(M1)就是μ阿片受体得激动剂,两者又分别抑制中枢5-羟色胺与去甲上腺素得再摄取,提高了对脊髓疼痛传导得抑制作用。