承装修试电力设施许可证申请表承装类

编号：承装〔修、试〕电力设施许可证
申请表
〔承装类〕
单位名称**县地方电力工程
填表时间2021 年12 月20 日
说明
1．本申请表为申请承装〔修、试〕电力设施许可证〔以下简称“许可证〞〕、申请许可证许可事项变更或者许可证有效期届满申请延续时使用。

〔1〕申请许可证，是指申请人向电力监管机构申请取得许可证。

申请人可同时申请承装、承修、承试三个类别中的一项或者多项。

申请多项类别时，每一类别应分别填报一份申请材料。

〔2〕许可证许可事项变更，是指申请人已取得电力监管机构颁发的许可证，向原许可机关申请变更许可证类别或者许可证等级。

申请人可同时申请变更承装、承修、承试三个类别中的一项或者多项类别、等级。

申请变更多项业务类别、等级的，每一类别、等级应分别填报一份申请材料。

〔3〕许可证延续，是指申请人已取得的许可证的有效期将届满三十日之前，向原许可机关申请许可证有效期延续。

如果原许可证中载明的许可证类别包含承装、承修、承试三个类别中的多项，每一类别应分别填报一份申请材料。

2．申请人必须具有法人资格，不具备法人资格的单位应按照隶属关系由其上级法人单位提出申请。

3．申请人填写电子格式申请表，文字内容的填写字型为小四号、仿宋_GB2312字体。

除特殊要求外，有关数字内容一律用阿拉伯数字填写。

申请表中带有“□〞的工程，申请人只需在及自身情况相符的选项前的“□〞内划“√〞即可。

申请表中如某些栏目无需填
写，在该栏目空白处划“/〞。

在填写格式文本时，如内容较多请按格式要求自行附页。

4. 申请人填写电子格式申请表后打印，打印用纸为国际标准A4型。

5．申请人除填写申请表外，还需要提供申请表第十三项所列附件。

需要复印的附件材料，复印用纸为国际标准A4型，并到达完整、清晰，能正确显示所要反映内容的程度。

假设复印不清晰，可用数码拍照，并打印装订。

6．申请表各份附件独立装订，分别标注页码。

装订要求左排竖装，装订边宽度不小于25毫米。

附件材料每页右下方适当位置均应加盖法人公章。

法定代表人声明
一、申请人根本情况
二、技术负责人简历表
历
三、技术及经济管理人员表
四、平安负责人简历表
历
五、平安监视人员表
六、电力相关专业注册建造师人员表
七、持电工进网作业许可证人员表
八、预算、质检人员与安装工长表
十、规定年限内主要工程业绩表
十一、主要设备及机具表—自有设备
十二、主要设备及机具表—租赁设备
十三、申请表附件材料明细
十三、申请表附件材料明细
附件一：
1、法人营业执照〔副本〕复印件
2、法人身份证复印件
3、组织机构代码证〔副本〕复印件
4、单位组织机构框架图
5、单位简介
**县地方电力工程组织机构框架图
**县地方电力工程根本情况介绍
**县地方电力工程成立于年，是**县供电分公司下辖的子公司，负责全县电网改造与客户的配电工程的是施工、维护工作，工程施工质量合格率均到达100%。

公司现有员工人，注册资金万元。

2021年实现总产值万元，实现利税万元。