【范例】实业有限公司员工保险制度(WORD6页)

医疗保险
根据浙劳社医[2002]69号文件精神，杭州市电信实业公司将于2003年8月1日起参加杭州市基本医疗保险。

为确保电信员工基本医疗，现依据杭州市电信分公司医疗费用管理办法和《杭州市城镇基本医疗保险办法》，结合本公司实际，特制订《杭州市电信实业公司医疗费用管理办法（试行）》。

6.1 享受对象
在职、退休、退养的电信员工。

6.2 建立个人账户
公司为每位在职、退休、退养人员建立个人账户，个人账户分别由个人缴纳和企业缴纳两部分组成。

个人缴纳部分2003年暂不扣缴。

企业缴纳部分因年初公司已统一下发可用至2003年12月的医疗卡，不再另划入个人帐户；
从2004年起，公司将根据医保规定，按参保人员不同年龄段（35周岁以下、35周岁至45周岁、45周岁至退休前、退休后至70周岁、70周岁以上）划入到个人账户，由员工自行保管、使用。

个人账户每年调整一次。

6.3 就诊医院范围
6.3.1门诊就诊范围：
1、浙一、二医院，市一、二、三、四、六、七、九医院，省中
医院、省妇女保健院，省儿童保健院，省人民医院，省精神病医院，省肿瘤医院，省邮电医院，省口腔医院，省立同德医院，市红会医院，市结核病防治院，市口腔医院，邵逸夫医院，市中医院共23家定点医院；
2、公司卫生所（上城区人民医院分院）；
3、远郊工作的员工（含退休）可到就近定点医疗机构门诊；
4、常驻外地三个月以上的工作人员和异地安置在外地的退休人员，须报公司并经医保经办机构批准后，可在居住地附近选择一家非营利性医疗机构就医；
6.3.2住院：
1、杭州市公布的所有定点医疗机构都可以住院：
根据2002年公布的医疗机构共有100家，其中三级及相应医疗机构18家，二级及相应医疗机构25家，其他医疗机构57家，各等级相对应的主要医疗机构如下：
（1）三级及相应医疗机构：浙一、浙二、邵逸夫医院、浙江医院、省人民医院、省中医院、省肿瘤医院、省妇保、市一、市二、市中医院、市红会医院、萧山区第一人民医院等共18家医疗机构；
（2）二级及相应医疗机构：省建工医院、市三、市四、市六、市七、市九、邮电医院、市口腔医院等共25家医疗机构；
（3）其它医疗机构：上城区人民医院、市推拿医院、下城区天水武林社区卫生服务中心、上城区小营街道社区卫生服务中心等共
57家医疗机构。

以上相应等级的医疗机构以医保经办机构每年公布的为准。

2、员工遇疑、难、急病症，须在杭州市外医院（上海、北京）住院治疗，须经本市定点的三级及相应医疗机构会诊并填写《转外地诊治审批表》，方可转外诊治；
3、临时外出人员在外地因急诊住院，应选择当地一家非营利性医疗机构，需加盖急诊印章，请该院开具医院等级证明，并在入院起10日内上报公司；
6.4 门诊、住院的有关规定
6.4.1普通门诊员工看病须持杭州市统一制作的证历本。

6.4.2规定病种诊治规定病种是指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、情感性精神病、慢性肾功能衰竭的透析治疗和列入诊疗项目的器官移植后的抗排异治疗。

患有规定病种疾病的员工，须持《专用病历》在本人选择的两家定点医疗机构中就诊。

看规定病种以外的病时，须持统一的证历本。

6.4.3住院住院须凭医院开具的住院通知单，到公司卫生所开具住院凭证，凭住院凭证、证历本和身份证即可办理住院手续。

6.5 医疗费报销比例
6.5.1普通门诊医疗费的报销
符合基本医疗保险的门诊医疗费用，根据医保规定和公司实际情况，报销比例因医疗机构等级差别而比例不同，具体比例为：
6.5.2住院医疗费的报销
住院医疗费的报销，个人负担部分的比例与医疗机构的等级、医疗费用的多少有关。

1、起付标准的设定。

根据医保规定，不同级别的医疗机构设有不同的起付标准：三级及相应医疗机构为800元，二级及相应医疗机构为600元，其它医疗机构为400元。

2、起付标准以下的住院费用，按门诊报销比例报销。

3、起付标准以上的医疗费报销根据不同级别的医疗机构和不同数额的医疗费，个人负担的比例不同，详见下表：
备注：（1）统筹基金最高支付限额4万元，是指参保人员住院和规定病种门诊医疗费用的发生额，最高支付限额按自然年度累计计算（住院医疗费以出院日期为准）。

（2）参保人员每次住院均设起付标准，规定病种门诊起付标准一年计算一次。

因转院或规定病种门诊在两家以上医疗机构发生的医疗费用，其起付标准按发生额大的医疗机构的标准确定。

（3）病人在定点医疗机构留观后即转入住院的，包括留观后确需住院治疗，但因本院无床位而转入其他定点医疗机构住院的，其留观期间的医疗费用可计入住院费用内。

（4）对连续住院时间超过一年的参保人员其发生的医疗费用，每满一年按一个起付标准结算一次，并计入当年最高支付限额内。

（5）参保人员住院期间批准退休时，其同次发生的医疗费用，个人负担比例按退休人员标准计算。

4、规定病种门诊或住院：规定病种门诊报销和住院医疗费报销的标准相同；
5、经批准转省外（上海、北京）定点医疗机构就医的医疗费，先由个人自理总医药费的10%后，再按本规定三级医疗机构住院报销的比例报销；
6、员工因病需要进行高、精、尖医疗仪器检查和特殊治疗，以及使用乙类目录药品，先按杭劳社医【2002】288号、290号文件规定自负一定比例后，再按规定报销；
6.6 重大疾病医疗补助
6.6.1参保人员（包括退休、退养人员），每人每年缴纳36元，作为重大疾病医疗补助基金的一部分，由公司代扣代缴到医保经办机构进行统一管理和支付；
6.6.2年度内每一参保人员发生的住院和规定病种门诊医疗费在4万元以上部分，由个人负担的比例为：三级及相应医疗机构12%，二级及相应医疗机构10%，其它医疗机构8%。

6.7 不列入报销范围的医疗费
根据医保规定，下列费用不列入报销范围：
6.7.1在国家、省规定的药品目录，诊疗项目，医疗服务设施标准范围以外的费用；
6.7.2未经批准在本市及以外非定点医疗机构和非定点药店就医、购药的费用；
6.7.3因违法、犯罪、自杀、自伤、打架、斗殴、吸毒、酗酒等发生的费用；
6.7.4出国、出境期间发生的医疗费用；
6.7.5交通事故、医疗事故、大面积食物中毒及其他赔付责任应予支付的费用；
6.7.6纳入工伤、女工生育保险参保范围的员工工伤和工伤旧病复发以及女工生育的医疗费用；
6.7.7临时外出期间，因急诊住院超过10天未及时到公司办理登记手续的医疗费用；
6.7.8国家、省和本市规定的属基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

6.8报销办法
6.8.1报销时必须凭证历本、医疗费发票、药品清单，由卫生所
负责审核后报销；
6.8.2 2003年8月1日前的医疗费用报销按原办法办理。

6.9 其他
6.9.1住院预缴款由个人根据医疗费用发生额和不同的医疗机构级别自行垫付，垫付标准参考下表：
6.9.2公司人力资源部门备案的市级及市级以上劳动模范，其
医疗费用按将市政府有关政策执行；
6.9.3参保人员有下列行为之一的，一经查实，以一罚十，情节严重的，按医保和公司有关规定处理。

1、将本人的证历本和《专用病历》转借他人使用的；
2、用他人的证历本和《专用病历》冒名就诊的；
3、伪造、涂改医疗文书、单据等有关凭证，虚报冒领的。

4、其他违反医保规定的。

6.9.4如医保有新政策出台，则按新规定执行。

6.9.5本规定自2003年8月1日起执行，以往公司下发相关文件自行废止。

本规定由公司综合办公室负责解释。