船岸检查表文本

港口码头船岸检查表

船/岸安全检查表SHIP/SHORE SAFETY CHECK LISTShip’s Name船名……………………………………….Berth泊位………………………………………Port港口……………………………………….Date of Arrival抵达日期…………………………………….. Time of Arrival抵达时间……………………………………...填表须知INSTRUCTIONS FOR COMPLETION:为保证安全作业，下列所有问题的答复均是肯定的,可在相应的方格内清楚地打上(√)标号。

如果不能给予肯定回答，应说明理由，而且船舶和码头之间均达成关于应采取的适当预防措施的协议。

如果认为有的问题不适用，应在备注栏里加以说明。

The safety of operations requires that all questions should be answered affirmatively by clearly ticking (√) in the appropriate box. If an affirmative answer is not available, the reason should be given and agreement reached upon appropriate precautions to be taken between the ship and the terminal. Where any question is considered to be not applicable, then a note to that effect should be inserted in the remarks column.“船舶”和“码头”栏目下的方格，表示由负责方实施检查。

A box in the column ‘ship’ and ‘terminal’ indicates that the party concerned should carry out checks.在“代码”栏目里的A，P或R字母，分别表示如下的意义：The presence of the letters A, P or R in the column ‘Code’ indicates the following:A –（协议）表示该检查项应通过协议或程序来处理，并在检查表中的“备注”栏中明确或者通过其它一些双方可接受的表格来交流这些协议和程序。

2、应急钢丝拖缆是否已正确放置？ 3、船岸之间的通道是否负荷安全要求？ 4、船岸是否随时保持自航移动能力？ 5、船上是否有了有效的甲板现场值班？船、岸是否都有充分的监督？ 6、船、岸之间约定额通信系统是否正常？ 7 、是否应急说明并理解船、岸所应使用的应急信号？ 8、是否应急预定了货油、燃油和压载水的装卸程序？ 9、对所有的装卸货油中与毒性物质相关的危险性是否应急标识并理解？ 10、是否应急议定了货油紧急（作业）程序？
船 / 岸安全检查表
船名：港口：抵港日期：泊位：抵港时间：
一般散装液体
通用检查内容 1、船舶是否已系泊靠牢？船舶油码头代码 R 备注通用检查内容 11、船岸双方的消防水带和消防设备是否正确配置并随时可立即使用？ 12、通用阀和舷外排除阀在不使用时是否保持关闭并明地显固牢？ 13、所有货油舱和燃料舱舱盖是否保持关闭？ 14、是否用已议定的油舱透气系统？ 15、P/V 阀和高速排气装置的校用，是否已用提升校验设施（如装有）验明正常？ 16、手电筒是否属于认可的类型？ 17、便携式 VHF/UHF 无线电对讲机是否属于认可的类型？ 18、船上主要的无线电发射天线是否已接地，雷达设备电源是否已断开？ 19、便携式电气设备的电缆是否已经与电源断开？ A 20、生活区所有的外部舱门和舱窗是否否保持关闭？ R 船舶油码头代码 R 备注通用检查内容 21、窗式空调机是否都已经断开电源？ 22、使用厨房设备和其他炊事用具的安全规定是否切实遵行？ 23、是否切实遵行吸烟安全规则? 24、是否切实遵行明火安全规则？ 25、是否与应急逃生的具体准备？ 26、船上和岸上是否有足够的人员以备处理紧急情况？ 27、船/岸油管街头是否有符合要求的绝缘措施？ 28、是否已经采取措施保证泵房充分通风的措施？ 29、是否在室外放置有船舶应急防火控制图？ R 船舶油码头代码备注停止装卸风速：节拆管风速：节离泊风速：节

船岸安全检查表

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8
输货软管材料是否能经得住货物的侵蚀？
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9
装卸货物所用管系是否为永久性安装管系？
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10
所需货泵是否处于良好状态？船岸之间是否已商定最大工作压力？
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11
船舶靠泊岸上设备时，是否已作出进行货舱清洗计划？如果有此计划是
否已通知主管机关和码头？
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船方确认人：港方确认人：
职务：职务：
盖章：盖章：
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15
通海阀和舷外排放阀在不使用时是否已已关闭？
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17
所使用的手电筒是否为经认可的类型？
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18
便携式甚高频/超高频收发机是否为经认可的类型？
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19
船用无线电主发射机的天线是否接地？雷达是否关闭？
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20
通向便携式电气设备的电缆是否已与电源断开？
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21
船舶居住舱室的所有外门和舷窗是否已关闭？
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22
通往或府视货舱甲板的船尾居住舱室的所有外门和舷窗是否已关闭？
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23
可能吸入货物挥发气的空调机进口是否关闭？
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24
窗式空调机的电源是否已断开？
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25
禁止吸烟的要求是否得到执行？
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26
厨房和其它炊具使用要求是否得到执行？
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27
禁用明火的各项要求是否得到执行？
船/岸安全检查表
船名：港口：泊位：
散装液体--通用部份（检查项目）
船舶
港方
1
船舶是否已安全靠泊？

船岸检查表

关于发布《中华人民共和国江苏海事局船舶载运危险货物安全监督管理规定》的通告（第6号）各有关单位：《中华人民共和国江苏海事局船舶载运危险货物安全监督管理规定》已于2008年3月4日经局长办公会审议通过，现予公布，自2008年5月1日起施行。

二○○八年四月五日中华人民共和国江苏海事局船舶载运危险货物安全监督管理规定第一章总则第一条为加强船舶载运危险货物监督管理，保障水上人命、财产安全，防止船舶污染环境，依据《中华人民共和国海上交通安全法》、《中华人民共和国内河交通安全管理条例》、《危险化学品安全管理条例》、《中华人民共和国船舶载运危险货物安全监督管理规定》及有关法规规定，结合辖区实际情况，制定本规定。

第二条在中华人民共和国江苏海事局（以下简称江苏海事局）辖区内从事船舶载运危险货物以及相关作业和活动，应当遵守本规定。

第三条江苏海事局及其分支、派出机构负责船舶载运危险货物的监督管理。

第四条船舶载运危险货物，必须符合国家安全生产、水上交通安全、防治船舶污染的规定，保证人员和财产的安全，防止对环境、资源以及其他船舶和设施造成损害。

第五条禁止利用内河以及其他封闭水域等航运渠道运输剧毒化学品以及按规定禁止运输的其他危险化学品。

第二章危险货物第六条本规定所称“危险货物”，系指具有爆炸、易燃、毒害、腐蚀、放射性、污染危害性等特性，在船舶载运过程中，容易造成人身伤害、财产损失或者环境污染而需要特别防护的物品。

危险货物通常包括下列公约、规则或标准中所列明的货物：（一）《经1978年议定书修订的1973年国际防止船舶造成污染公约》；（二）《国际散装运输危险化学品船舶构造和设备规则》；（三）《国际散装运输危险液化气体船舶构造和设备规则》；（四）《国际海运危险货物规则》；（五）《危险货物分类与品名编号》和《危险货物品名表》等。

第七条船舶载运尚未在《危险货物品名表》或者《国际海运危险货物规则》内列明、但具有危险物质性质的货物，应当按照载运危险货物的管理规定办理进、出港口申报。

船岸安全检查表

中海油粤东液化天然气有限责任公司Ship/Shore safety checklist安全检查表Ship's Name：船名：Cargo ：船货:Port:港口:Date of Arrival：抵港日期：Time of Arrival;抵港时间：Instructions for completion:填表指南The safety of operations requires that all questions and relevant statements are considered and the associated responsibility for compliance are accepted, either jointly or singly by clearly ticking ( ) the appropriate box. Where either party is not prepared to accept assigned accountability, a comment must be made in the …remarks‟ column and due consideration should be given to assessing whether operations can proceed.Where a particular item is considered not to be applicable to the ship, terminal or to the planned operation, a note to this effect should be entered in the …remarks‟ column.安全操作要求考虑所有问题及相关情况，对其中规定的责任，船岸双方或一方应在相应的方框里打勾（√）。

如果任何一方不愿接受其中的内容，必须在备注栏内注明，并给出相应的原因来确定是否继续进行作业。

船岸安全检查表

船/岸安全检查表船名泊位港口抵达日期抵达时间填表须知为保证安全作业，下列所有问题的答复均是肯定的,可在相应的方格内清楚地打上(√)标号。

如果不能给予肯定回答，应说明理由，而且船舶和码头之间均达成关于应采取的适当预防措施的协议。

如果认为有的问题不适用，应在备注栏里加以说明。

“船舶”和“码头”栏目下的方格，表示由负责方实施检查。

在“代码”栏目里的A，P或R字母，分别表示如下的意义：A –（协议）表示该检查项应通过协议或程序来处理，并在检查表中的“备注”栏中明确或者通过其它一些双方可接受的表格来交流这些协议和程序。

P—（批准）在否定回答的情况下，未经主管当局的书面许可，不可进行作业。

R—（复查）表示在不超出声明同意的时间间隔须重复检查的项目。

仅在所有方检查和接受他们分配的职责和责任后方可签署共同声明A 部分－散装普通液货－现场核实B 部分－散装普通液货－口头确认C 部分－散装液体化工品－口头确认我们, 下面签名者, 已经对本安全检查表内A/B部分的各个项目，如果适用, 包括C或D部分的项目，根据指导进行了检查，并确信就我们所了解的情况，我们所填写的内容是正确的。

我们对协议进行复查的项目也已作好安排，并同意在不超过时间间隔必须对那些“代号”栏中标有“R”的项目进行复查。

如果我们获知任何项目的状态发生变化，将立即通知另一方。

船/岸安全检查重复检查表船名：泊位：到港日期：开始装/卸作业时间：时间项目A1（共）A2（共）A3（共）A4（共）A5（码）A6（船）A1（码）A1（码）A1（船）A1（码）B1（码）B2（共）B3（共）B4（共）B6（共）B9（共）B1（共）B1（共）B1（码）B1（船）B1（船）B1（共）B1（共）B1（共）B2（码）码头方面签字船舶方面签字备注：填写说明：1、重复检查间隔时间以船岸双方申明约定为准，表中“共”表示船岸共同检查项目，“码”表示仅码头检查项目，“船”表示船舶检查项目。

船、岸安全检查表

A33
是否就防止工作人员意外接触货物所采取的措施达成协议？
Are counter measures against accidental personal contact with the cargo agreed？
A34
货物的接卸是否使用固定的管线接卸系统？
Is cargo handling being performed with the permanently installed pipeline system？
A26
是否遵守了禁止明火作业的要求？
Are naked light requirements being observed？
A27
对可能发生的紧急撤离是否作出了规定？
Is there provision for an emergency escape possibility？
A28
船岸双方是否留有足够人员应付处理紧急情况？
A35
是否备足静电接地？
Are adequate electricalearthing in place between ship/shore？
声明
我们根据要求共同检查表内的工作项目，双方对检查的结果感到满意，作业期间进行了必要的巡回检查。
Declaration
We have checked, where appropriate jointly, the items on this check list, and have satisfied ourselves that the entries we have made are correct to the best or our knowledge, and arrangements have been made to carry out repetitive checks as necessary.

船岸检查表模板及填写规范

船岸检查表模板及其填写规范目录：一，目的二，法律依据三，适用范围四，船岸检查表五，处罚六，散装货物的常见事故风险七，船岸双方义务八，填写规范九，易流态固体散装货物的注意事项一，目的为了加强海运固体散装货物监督管理，保障海上人命、财产安全；为了增加船岸之间的操作联系，提高操作的安全性。

二，法律依据《海运固体散装货物安全监督管理规定》已于2019年1月16日经第2次部务会议通过，现予公布，自2019年3月1日起施行三，适用范围船舶在中华人民共和国管辖海域内从事载运固体散装货物四，船岸检查表散货船装卸船/岸安全检查表SHIP/SHORE SAFETY CHECKLISTFor Loading or Unloading Dry Bulk Cargo Carriers本表应由船长、码头负责人或其代表共同填写。

各条填写的注意事项参见所附指南。

操作的安全要求所有问题做肯定回答并在方格内相应标记，否则应写明原因，并且船方与码头应达成采用的预防措施的协议。

如某一条不适用则填写“N/A”并注明原因。

The Master and terminal manager, or their representatives, should complete the checklist jointly. Advice on points to be considered is given in the accompanying guidelines. The safety of operations requires that all questions should be answered affirmatively and the boxes ticked. If this is not possible, the reason should be given, and agreement reached upon precautions to be taken between ship and terminal. If a question is considered to be not applicable write "N/A", explaining why if appropriate.。

船岸安全检查表

船/岸安全检查表船名泊位港口抵达日期抵达时间填表须知为保证安全作业,下列所有问题的答复均就是肯定的,可在相应的方格内清楚地打上(√)标号。

如果不能给予肯定回答,应说明理由,而且船舶与码头之间均达成关于应采取的适当预防措施的协议。

如果认为有的问题不适用,应在备注栏里加以说明。

“船舶”与“码头”栏目下的方格,表示由负责方实施检查。

在“代码”栏目里的A,P或R字母,分别表示如下的意义:A – (协议)表示该检查项应通过协议或程序来处理,并在检查表中的“备注”栏中明确或者通过其它一些双方可接受的表格来交流这些协议与程序。

P—(批准)在否定回答的情况下,未经主管当局的书面许可,不可进行作业。

R—(复查) 表示在不超出声明同意的时间间隔须重复检查的项目。

仅在所有方检查与接受她们分配的职责与责任后方可签署共同声明A 部分－散装普通液货－现场核实B 部分－散装普通液货－口头确认C 部分－散装液体化工品－口头确认我们, 下面签名者, 已经对本安全检查表内A/B部分的各个项目,如果适用, 包括C或D部分的项目,根据指导进行了检查,并确信就我们所了解的情况,我们所填写的内容就是正确的。

我们对协议进行复查的项目也已作好安排,并同意在不超过时间间隔必须对那些“代号”栏中标有“R”的项目进行复查。

如果我们获知任何项目的状态发生变化,将立即通知另一方。

船/岸安全检查重复检查表船名: 泊位:到港日期: 开始装/卸作业时间: 时间项目A1(共)A2(共)A3(共)A4(共)A5(码)A6(船)A1(码)A1(码)A1(船)A1(码)B1(码)B2(共)B3(共)B4(共)B6(共)B9(共)B1(共)B1(共)B1(码)B1(船)B1(船)B1(共)B1(共)B1(共)B2(码)码头方面签字船舶方面签字备注:填写说明:1、重复检查间隔时间以船岸双方申明约定为准,表中“共”表示船岸共同检查项目,“码”表示仅码头检查项目,“船”表示船舶检查项目。

船岸安全检查表

船/岸安全检查表船名泊位港口抵达日期抵达时间填表须知为保证安全作业，下列所有问题的答复均是肯定的,可在相应的方格内清楚地打上(√)标号。

如果不能给予肯定回答，应说明理由，而且船舶和码头之间均达成关于应采取的适当预防措施的协议。

如果认为有的问题不适用，应在备注栏里加以说明。

“船舶”和“码头”栏目下的方格，表示由负责方实施检查。

在“代码”栏目里的A，P或R字母，分别表示如下的意义：A –（协议）表示该检查项应通过协议或程序来处理，并在检查表中的“备注”栏中明确或者通过其它一些双方可接受的表格来交流这些协议和程序。

P—（批准）在否定回答的情况下，未经主管当局的书面许可，不可进行作业。

R—（复查）表示在不超出声明同意的时间间隔须重复检查的项目。

仅在所有方检查和接受他们分配的职责和责任后方可签署共同声明我们, 下面签名者, 已经对本安全检查表内A/B部分的各个项目，如果适用, 包括C或D部分的项目，根据指导进行了检查，并确信就我们所了解的情况，我们所填写的内容是正确的。

我们对协议进行复查的项目也已作好安排，并同意在不超过时间间隔必须对那些“代号”栏中标有“R”的项目进行复查。

如果我们获知任何项目的状态发生变化，将立即通知另一方。

船/岸安全检查重复检查表船名：泊位：到港日期：开始装/卸作业时间：时间项目A1（共）A2（共）A3（共）A4（共）A5（码）A6（船）A1（码）A1（码）A1（船）A1（码）B1（码）B2（共）B3（共）B4（共）B6（共）B9（共）B1（共）B1（共）B1（码）B1（船）B1（船）B1（共）B1（共）B1（共）B2（码）码头方面签字船舶方面签字备注：填写说明：1、重复检查间隔时间以船岸双方申明约定为准，表中“共”表示船岸共同检查项目，“码”表示仅码头检查项目，“船”表示船舶检查项目。

2、检查正常打√，有异常情况打×，并在备注栏注明处理措施。

港口、码头船岸检查表

船/岸安全检查表SHIP/SHORE SAFETY CHECK LIST Ship’s Name船名……………………………………….Berth泊位………………………………………Port港口……………………………………….Date of Arrival抵达日期…………………………………….. Time of Arrival抵达时间……………………………………...填表须知INSTRUCTIONS FOR PLETION:为保证安全作业，下列所有问题的答复均是肯定的,可在相应的方格内清楚地打上(√)标号。

如果不能给予肯定回答，应说明理由，而且船舶和码头之间均达成关于应采取的适当预防措施的协议。

如果认为有的问题不适用，应在备注栏里加以说明。

The safety of operations requires that all questions should be answered affirmatively by clearly ticking (√) in the appropriate box. If an affirmative answer is not available, the reason should be given and agreement reached upon appropriate precautions to be taken between the ship and the terminal. Where any question is considered to be not applicable, then a note to that effect should be inserted in the remarks column.“船舶”和“码头”栏目下的方格，表示由负责方实施检查。

A box in the column ‘ship’ and ‘terminal’ indicates that the party concerned should carry out checks.在“代码”栏目里的A，P或R字母，分别表示如下的意义：The presence of the letters A, P or R in the co lumn ‘Code’ indicates the following:A –（协议）表示该检查项应通过协议或程序来处理，并在检查表中的“备注”栏中明确或者通过其它一些双方可接受的表格来交流这些协议和程序。

船岸安全检查表

船/岸安全检查表Safe Check List In Ship/Shore船名：V essel Name：泊位：港口Berth No.：Port Name：抵港日期：抵港时间：Arrival Date：Arrival time：填表说明：为了安全作业，对所有的问题均应肯定地回答，可在相应的方格内清楚地标上“√”记号。

当不能作肯定的回答时，应说明理由，并就所应采取的措施在船舶与码头之间达成协议。

对不适用的问题，应在备注中注明。

“船舶”和“码头”栏目中的方格，表示由有关的一方实施检查。

在“代码”栏目中标有字母A、P或R者，分别表示下列意义：A:任何议定的程序和协议，应在本检查表的“备注”栏中以书面方式写明，并双方签字。

P:在否定回答的情况下，未经主管机关的批准，不可进行作业。

R:在不超出声明同意的时间间隔重复检查的项目。

Instructions for completion：The safety of operations requires that all questions should be answered affirmatively. If an affirmative answer is not possible, the reason should be given and agreement reached upon appropriate precautions to be taken between the ship and the terminal where any question is considered to be applicable a note to that effect should be inserted in the remarks column.The presence of this symbol in the columns “ship” and “terminal” indicates that the party concerned shall carry out checks.The presence of the letters A, P and R in the column “code” indicates the following:A：The mentioned procedures and agreements shall be in writing and signed by both parties.P：In the case of a negative answer the operation shall not be carried out without the permission of the Competent Authority.R：The items re-checked not exceeding the intervals, which agreed by the declaration.A 散装液体货物的一般要求（１）表A散装液体货物的一般要求（２）PART‘A’ BULK LIQUID GENERAL(2)表B 散装液体化学品PART ‘B’ BULK LIQUID CHEMICALS表C 散装液化气PART’C’ BULK LIQUEFIED GASES声明Declaration以下签名者对本检查表的项目在适用的场合已经共同进行了检查，我们确信所作出的记录是正确无误的。

船岸安全检查表格

船/岸安全检查表船名泊位港口抵达日期抵达时间填表须知为保证安全作业，下列所有问题的答复均是肯定的,可在相应的方格内清楚地打上(√)标号。

如果不能给予肯定回答，应说明理由，而且船舶和码头之间均达成关于应采取的适当预防措施的协议。

如果认为有的问题不适用，应在备注栏里加以说明。

“船舶”和“码头”栏目下的方格，表示由负责方实施检查。

在“代码”栏目里的A，P或R字母，分别表示如下的意义：A–（协议）表示该检查项应通过协议或程序来处理，并在检查表中的“备注”栏中明确或者通过其它一些双方可接受的表格来交流这些协议和程序。

P—（批准）在否定回答的情况下，未经主管当局的书面许可，不可进行作业。

R—（复查）表示在不超出声明同意的时间间隔须重复检查的项目。

仅在所有方检查和接受他们分配的职责和责任后方可签署共同声明A部分－散装普通液货－现场核实B部分－散装普通液货－口头确认C部分－散装液体化工品－口头确认我们,下面签名者,已经对本安全检查表内A/B部分的各个项目，如果适用,包括C或D部分的项目，根据指导进行了检查，并确信就我们所了解的情况，我们所填写的内容是正确的。

我们对协议进行复查的项目也已作好安排，并同意在不超过时间间隔必须对那些“代号”栏中标有“R”的项目进行复查。

如果我们获知任何项目的状态发生变化，将立即通知另一方。

船名：泊位：到港日期：开始装/卸作业时间：时间项目A1（共）A2（共）A3（共）A4（共）A5（码）A6（船）A1（码）A1（码）A1（船）A1（码）B1（码）B2（共）B3（共）B4（共）B6（共）B9（共）B1（共）B1（共）B1（码）B1（船）B1（船）B1（共）B1（共）B1（共）B2（码）码头方面签字船舶方面签字备注：填写说明：1、重复检查间隔时间以船岸双方申明约定为准，表中“共”表示船岸共同检查项目，“码”表示仅码头检查项目，“船”表示船舶检查项目。

2、检查正常打√，有异常情况打×，并在备注栏注明处理措施。

船岸安全和防污染检查表国际航行及国内沿海船舶适用

船/岸安全和防污染检查表（国际航行及国内沿海船舶适用）SHIP/SHORE SAFETY AND ANTI-POLLUTION CHECK LIST（Applicable to international voyage ship and domestic voyage ship）船舶名称........................（Name of Ship）港口............................ 泊位...........................（Port）（Berth）到达日期........................ 到达时间.......................（Date of Arrival）（Time of Arrival）1.法律依据1.Legislative References根据《上海港船舶污染防治办法》（上海市人民政府2015年第28号令）第十七条，由上海海事局制定本检查表示范格式。

Shanghai Maritime Safety Administration constitutes this model check list according to Measures for the Prevention and Control of Pollution from Ships in Shanghai Port (Shanghai Municipal Government 2015 Act No.28th) Regulation No.17th.2.技术依据2. Technical References本检查表适用于油类、散装化学品、液化气体三类货物作业的船舶/岸上安全和防污染确认。

参考了SOLAS公约、MARPOL公约、《国际散装运输危险化学品船舶构造和设备规则》、《国际散装运输液化气体船舶构造和设备规则》、《散装液体化工产品港口装卸技术要求》（GB/T15626-1995）、《油船油码头安全作业规程》（GB18434-2001）、《液化气体船舶安全作业要求》（GB18180-2010）、《国际油轮与油码头安全指南》、《国内航行海船法定检验技术规则》、《内河船舶法定检验技术规则》等，同时考虑了船舶和岸上在作业过程中的通用做法。

船岸检查表

船/岸安全检查表
船名
泊位号港口名称
抵港日期抵港时间
填表说明
为保证作业安全，表中全部提问均必须得到肯定的答复。

如果某一提问不可能获得肯定的答复，则必须提出理由，并由船港双方就适当的防患措施达成协议。

在所提出问题不适用于实际情况时，应在备注中注明。

在船方/港方栏目下流出的□记号，是供双方各自填写核实结果的。

在代码栏目下的字母A和P分别表示；
A——所提出的程序和表达的协议均应是书面的并且双方均应签字。

*按实情删去“是”或“否”
声明
我们已对本表的各条进行了核实，根据需要，某些是双方共同核实的。

双方确认，据我们所知全部表格填写是否正确无误的，同时还做了在必要时进行复查的准备。

时间
日期。

船岸安全检查表

2、本表由岸方提供，经双方共同填写、签署后各持一份，存档备查。
This form is provided by the party of ship and both parties finish it together and sign it; both parties hold one for file.
R—表示在超过声明内规定的情况下，需要再次检查的项目。
R-Indicates items to be re-checked exceeding that agreed in the declaration.
5、如有安全相关未尽事宜，由船、岸双方共同协商后确定。
In the case of any doubts concerning safety, they should be negotiated and decided together by both parties.
BR
A13船岸消防水龙和灭火装置是否取得准备就绪，并保证立即可用？
Are fire hoses and fire-fighting equipment on board and ashore positioned and ready for immediate use?
BR
A14货物、燃料的装卸软管/硬臂是否正常？是否配置就绪？
A部分—通用
适用于所有液态危险品货船
Part A---General
Applied to all the cargo tanks of liquid dangerous goods
代码
Code
船舶
Ship
岸站
Port
备注
Remarks
A1是否已经说明并理解船、岸所应使用的应急信号？

船岸安全和防污染检查表

船/岸安全和防污染检查表（内河船舶适用）船舶名称........................港口............................ 泊位...........................到达日期........................ 到达时间.......................1.法律依据根据《上海港船舶污染防治办法》（上海市人民政府2015年第28号令）第十七条，由上海海事局制定本检查表示范格式。

2.技术依据本检查表适用于油类、散装化学品、液化气体三类货物作业的船舶/岸上安全和防污染确认。

参考了SOLAS公约、MARPOL公约、《国际散装运输危险化学品船舶构造和设备规则》、《国际散装运输液化气体船舶构造和设备规则》、《散装液体化工产品港口装卸技术要求》（GB/T15626-1995）、《油船油码头安全作业规程》（GB18434-2001）、《液化气体船舶安全作业要求》（GB18180-2010）、《国际油轮与油码头安全指南》、《国内航行海船法定检验技术规则》、《内河船舶法定检验技术规则》等，同时考虑了船舶和岸上在作业过程中的通用做法。

3.法律责任船舶在码头进行安全作业的责任和义务由双方共同承担。

在油类、散装化学品、液化气体货物装卸作业开始之前，负责的高级船员和码头代表应：(1)就作业程序，包括最大装载或者卸载率达成书面协议。

(2) 对于在货物装卸作业中出现的紧急情况下应采取的行动达成书面协议。

(3)在作业前对检查清单内的事项进行确认后，按照要求进行完整填写并签字，并在作业过程中保持该事项的持续落实。

船舶有下列情形之一的，将被视作“未按照要求填写安全和防污染检查表”，海事管理机构可按照《上海港船舶污染防治办法》第二十九条的规定进行行政处罚：(1)对检查清单内的事项未经确认就勾选或签字，或存在弄虚作假的。

(2)对应当检查并填写的事项未填写的。

(3)作业过程中，检查清单内已勾选或签字的事项较长时间未得到持续落实的。

《船岸安全检查表》.doc

船/岸安全检查表SHIP/SHORE SAFETY CHECK LIST船名：泊位：港口：Ship’s Name： Berth No.： Port：靠泊时间：离泊时间：Time of arrival: Time of depart：填表说明：为了安全作业，对所有的问题均应肯定地做出回答，可在相应的方格内清楚地标上“V”记号。

如果不能作肯定的回答，则应说明理由，并就所应采取的相应的措施在船舶与油码头之间达成协议。

对认为不适用的任何问题，就在备注栏中注明。

“船舶”和“油码头”栏目下的方格，是供双方各自填写检查结果的。

在“代码”栏目中标有字母A、P或Ｒ者，分别表示如下意义：A——任何议定的程序和协议，均应以书面方式写明在本检查表的“备注”栏中，或者互相认可的其他表式中，无论哪一种方式，都应要求双方签字。

P——在否定回答的情况下，未经港口主管当局的准许，不可进行作业。

R——表示对不超出声明中时间间隔需要重复检查的项目。

表A——散装液体货物的一般要求PART A- BULK LIQUID GENERAL5 船上是否有了有效的甲板现场值班？船/岸是否都有充分的监督？Is there an effective deck watch in attendance on board andadequate supervision of operations on the terminal and on theship?□□R6 船/岸之间的系统使用是否正常？Is the agreed ship/shore communication system operative?□□AR7 是否已经说明并理解船岸/所应使用的应急信号？Has the emergency signal to be used by the ship and shore beenexplained and understood?□□A8 是否已经议定了货物、燃油和压载水的装卸程序？Have the procedures for cargo, bunker and ballast handlingbeen agreed?□□AR9 是否已经认识并了解拟装卸货物中有毒物质所具有的危险？Have the hazards associated in the cargo being handled beenidentified and understood?□□10 是否已经议定了紧急停止（作业）程序？Has the emergency shutdown procedure been agreed?□□A 11船岸双方的消防水带和消防设备是否已经正确放置并随时可用？Are fire hoses and fire fighting equipment on board and ashorepositioned and ready for immediate use?□□12货物和燃油的软管或输油臂状况是否良好、装配是否符合要求并适合于预定的用途？Are the cargo hoses in good condition and correctly connectedwith shore pipes for designed use?□□13 船岸双方的排水孔是否已经堵塞严密、集液容器是否已经安置就位？Are scuppers effectively plugged and drip trays in positionboth ship and shore?□□R14 不使用的货物和燃油软管接头是否已经用盲板妥善封闭并上紧全部螺栓？Are unused cargoes and bunker connected property secured withblank flanges fully bolted?□□15 不使用的通海阀和舷外排出阀是否保持关闭并明显地系牢？Are sea and overboard discharge valves, when not in use,closed and visibly secured?□□16 所有货舱和燃油舱舱盖是否保持关闭？Are all cargo and bunker tank lids closed?□□17 是否采用已议定的油舱透气系统？Is the agreed tank venting system be used?□□AR18 P/V阀和/或高速排气装置的效用，是否已经用提升校验设施（如装置有）验明正常？Is the operation of the P/V system been verified?□□19 手电筒是否属于认可类型？Are hand torches of an approved type?□□声明DECLARATION我们已经根据需要，对本检查表的项目共同进行了检查，我们确信所作出的记录就我们所知是正确无误的。